KOŽNÍ NÁDORY U IMUNOSUPRIMOVANÝCH PACIENTŮ

Východiska:

Spinocelulární karcinom kůže se řadí mezi nejčastější maligní onemocnění vůbec, a jeho výskyt trvale stoupá. V terapii se uplatňuje chirurgické odstranění nádoru anebo radioterapie. Při špatné lokalizaci tumoru či rozsáhlém postižení je chirurgické řešení nemožné a radioterapií lze dosáhnout kurativního efektu. Hlavním rizikovým faktorem vzniku spinocelulárního karcinomu je na prvním místě expozice slunečnímu záření. Bývá lokalizován převážně na hlavě, obličeji či horních končetinách. Dalším prediktivním faktorem, i když zdaleka ne tak častým, je imunosuprese pacienta, která může být navozena i iatrogenně. Imunosupresiva jsou používána k potlačení imunitní odpovědi např. v prevenci rejekce transplantovaných tkání či orgánů nebo k léčbě autoimunitních chorob, což však současně může vést k oslabené reakci organismu na patologický agens. Hlavně při dlouhodobém užívání roste nebezpečí nádorového bujení.

Kazuistika:

54letý pacient se sarkoidózou plic III. stupně (mnohočetná ložiska v plicních hilech a v podkoží na zádech), od roku 2007 na kombinované kortikoterapii a imunosupresivní terapii, jinak bez závažnějších komorbidit. 11/11 excize spinocelulárního karcinomu dolního rtu, dále dispenzarizován v kožní ambulanci. 9/13 diagnostikován mnohočetně spinocelulární karcinom kalvy, kde jedna léze vlevo temporoparietálně T4 se sup. invazí do kosti. 9/13 – 10/13 kurativní RTG Gulmay na 3 ložiska na kalvě: 1. ložisko vlevo parietotemporálně 85 x 50 x 15 mm, pole 80 x 100, 100kV, 12fr po 4Gy, 70Gy ekv., 2. ložisko vlevo parietálně dorzálně 55 x 35 x 7 mm, pole 80 x 100, 50kV, 12fr po 4Gy, 70Gy ekv., 3. ložisko vpravo parietookcipitálně ve středu 38 x 24 x 5 mm, 50kV, 12fr po 4Gy, 70Gy ekv. (obr. 1)

Obr. 1: ložiska kalvy po ukončení RT

 Po léčbě u 1. a 3. ložiska dosaženo parciální odpovědi, u 2. ložiska kompletní odpovědi. Dále 10/13 – 11/13 RTG terapie na další tři ložiska na hlavě: 1. ložisko na pravém spánku 45 x 40 x 2mm , pole 80 x 100, 50kV, 12fr po 4Gy, 70Gy ekv., 2. na čele vlevo 4 menší ložiska (14 x 14 x 2 mm, 30 x 24 x 1 mm, 34x35x2 mm), pole 80x100, 50kV, 12fr po 4Gy, 70Gy ekv., 3. ložisko na pravé tváři 25 x 22 x 1mm, pole 50, 40kV, 12fr po 4Gy, 70Gy ekv., u všech ložisek s efektem kompletní odpovědi.

11/13 provedena brachyterapie Ir 192 na ložisko na pravém uchu s efektem kompletní odpovědi. (obr. 2)

Obr. 2: ložisko na pravém uchu s efektem CR

 Na jaře roku 2014 se objevuje nové ložisko na levé tváři, proto 3/14 RTG terapie na levou tvář 12x4Gy, 70Gy ekv., pole 80x100, s kompletní odpovědí. (obr. 3)

Obr. 3: ložisko levé tváře v průběhu RT a po jejím ukončení

 3/14 reiradiace na recidivu levé kalvy temporoparietálně vlevo hyperfrakcionací 20 frakcí po 1,8Gy, 38Gy ekv., dosaženo parciální odpovědi (obr. 4) a následně 4-5/14 BRT na ložisko na nose 40Gy/10fr. (kompletní odpověď). (obr. 5)

Obr. 4: ložisko kalvy v průběhu a po ukončení RT

Obr. 5: ložisko nosu po ukončení BRT, efekt CR

6-7/14 pacient hospitalizován na plicním oddělení pro pancytopenii při chronické terapii cyklofosfamidem, ten vysazen. 11-12/14 RTG hyperfrakcionací na recidivu nad levým nadočnicovým obloukem (45 x 42 x 15 mm) 20fr. po 1,8Gy polem 50 x 50, ekv. 41Gy a na ložisko před levým uchem (85 x 50 x 35mm) 20fr. po 1,8Gy polem 80 x 100, ekv. 41Gy. (obr. 6)

Obr. 6: ložiska nad levým nadočnicovým obloukem a před levým uchem v průběhu a po ukončení RT

Tím možnosti radioterapie na kalvu vyčerpány. Dle stagingových přešetření bez známek generalizace, ale pro rychle progredující lokální nález na kalvě (obr. 7), který silně zapáchající se sekrecí, krvácejí, od 11. 12. 2014 zahájena I. linie paliativní CHT v režimu cDDP+FU, podána 1. s.

Obr. 7: rychlá progrese ložisek kalvy

Poté pacient hospitalizován pro celkové zhoršení stavu, rychlou progresi tumoru, nefrotoxicitu na onkologickém oddělení. Systémová terapie ukončena, dále paliativně symptomatický postup. Pacient 12/14 přeložen do hospice Citadela, kde dochází k úmrtí pacienta.

Závěr:

I přes exponovanou lokalizaci spinocelulárních karcinomů se pacienti k terapii dostávají často již s pokročilým tumorem. V případě imunosuprese je růst karcinomů rychlý a karcinomy v raných stádiích se mohou vyvinout ve velice závažné onemocnění s infaustní prognózou. Je nutné myslet na možnost vzniku těchto karcinomů a pacienta k terapii poslat dříve, nejlépe ještě v operabilním stádiu.