Kouření u adolescentů: ověřování základních teoretických konstruktů transteoretického modelu behaviorálních změn

Užití intervence pro terapii kuřáckého návyku adolescentů, postavené na teoretických základech transteoretického modelu behaviorálních změn (TTM), vyžaduje kvalitní psychometrické nástroje pro měření klíčových konstruktů celé teorie.
Transteoretický model behaviorálních změn autorů Jamese O. Prochasky a Carla C. DiClementeho. Transteoretický model (dále jen TTM) je integrativní model behaviorálních změn, který kombinuje klíčové konstrukty ostatních teorií. Model popisuje, jak lidé modifikují rizikové chování a jak naopak získávají chování žádoucí. Ústředním konstruktem modelu je vymezení jednotlivých stádií změn, v jejichž průběhu ke změnám chování dochází a procesů změn, které chápeme jako kognitivní a behaviorální změny, které facilitují progresi k žádoucímu chování (Velicer et al, 1998).
Stádia změny představují specifické konstelace postojů, záměrů a chování, které se vztahují k postavení jedince v cyklu změny. Poskytují model časové dimenze, ve které se změna uskutečňuje. Každé stádium reprezentuje nejen časový úsek, ale také řadu úkolů, které je nutné splnit, aby mohlo dojít k posunu do dalšího stádia (Prochaska, Norcross, 1999). Podle TTM změna kuřáckého návyku probíhá v pěti stádiích: Prekontemplace (PC), Kontemplace (C), Příprava (P), Akce (A) a Udržení (M) (viz tab. č. 1). Je nutné si uvědomit, že z hlediska koncepce fází změny je populace osob s jakýmkoli zdraví neprospěšným chováním heterogenní skupinou a že běžné intervence jsou orientovány převážně na osoby ve stádiu přípravy, tedy osoby orientované na konkrétní akci. Většina osob se však nachází v prvních dvou stádiích, přibližně 40% ve stádiu prekontemplace, 40% ve stádiu kontemplace a jen 20% ve stádiu přípravy (Velicer et al., 1995; Laforge et al., 1999). TTM je základem pro terapii, která oslovuje osoby na celém kontinuu procesu změny.
Cílem našeho výzkumu bylo ověřit psychometrické vlastnosti českého překladu původních amerických dotazníků vycházejících z TTM pro kuřáky a dále pak popsat vztah výsledků těchto dotazníků (Škála rozhodování, Škála pokušení) a jednotlivých fází změny. Celkový počet osob ve vzorku čítal 646 studentů (111 chlapců a 535 děvčat). Výchozí vzorek studentů byl dále rozdělen na 364 nekuřáků a 282 současných a bývalých kuřáků. Průměrný věk studentů byl 16,9 let (S.D. = 1,46).
Ve škále rozhodování potvrdila faktorová analýza (rotace typu Varimax) existenci tří samostatných faktorů: sociální pro, copingové pro a proti. Extrahované faktory vysvětlují 51% celkového rozptylu (viz. Tab. č. 2) Ve škále pokušení potvrdila faktorová analýza existenci pěti samostatných faktorů: Negativně-afektivní situace, Pozitivně-sociální situace, Síla zvyku, Nudné situace a faktor Kontrola váhy. Extrahované faktory škály pokušení vysvětlují 67% celkového rozptylu (viz. Tab. č. 3). Výsledky dále dokládají uspokojivé psychometrické vlastnosti obou dotazníků. Pro zjišťování vnitřní konzistence škál jsme použili koeficient Cronbachova alfa. Ten byl vypočten pro každou ze subškál zvlášť: Sociální Pro (α = 0,71), Copingové Pro (α = 0,82), Proti (α = 0,81), Negativně-afektivní situace (α = 0,74), Pozitivně-sociální situace (α = 0,61), Síla zvyku (α = 0,48), Nuda (α = 0,55) a Kontrola váhy (α = 0,79). Jednorozměrná ANOVA neprokázala signifikantní rozdíl mezi faktory Sociální Pro a Proti v jednotlivých fázích změny. Signifikantní rozdíl byl naopak prokázán u faktoru Copingová pro. Jednorozměrná ANOVA dale doložila existenci signifikantního vztahu mezi faktory Negativně-afektivní situace, Pozitivně-sociální situace, Síla zvyku a Nudné situace a fázemi změny. Naproti tomu nebyl prokázán stejný vztah pro faktor Kontrola váhy (viz graf č. 1a 2).
Z výsledků vyplývá, že česká verze dotazníku škály rozhodování a škály pokušení má velmi uspokojivé psychometrické vlastnosti, které jsou srovnatelné s původní verzí americkou (Plummer et al., 2001). Nutno však upozornit na nepříliš vyhovující vnitřní konzistenci subškál Síla zvyku (α = 0,48), Nuda (α = 0,55).
Naše výsledky dokládají, že vysoká úroveň uvědomění si nevýhod daného chování není dostačujícím facilitátorem progresu skrze fáze změny. Zajímavým zjištěním je také fakt, že se jednotlivé mitovační skupiny adolescentů neliší v přikládání důležitosti faktoru sociálních výhod. Naše výsledky spíše napovídají, že stávající položky subškály socálních výhod nejsou validním nástrojem pro zkoumání sociálních vlivů v procesu odnaučování se kuřáckému návyku pro české adolescenty. Zjištěné výsledky získané pomocí škály pokušení vykazují stejný trend jako výsledky původních prací et al. (2001), Pallonena et al. (1998) a Velicera et al. (2000). Výsledky jednotlivých subškál ukazují významné rozdíly mezi jednotlivými stádii změny, přičemž mají tyto rozdíly klesající tendenci ve směru žádoucí změny, tedy zanechání kouření. Tento trend se nepodařilo prokázat jen u faktoru kontrola váhy, i když běžná zkušenost ukazuje, že jde o významný faktor v procesu odvykání. Zdá se však, že tento faktor bude mít velký význam spíše v populaci dospělých kuřáků, než je tomu u adolescentů. Lze předpokládat, že distribuce osob v jednotlivých stádiích změny bude závislá na rozdílných sociokulturních podmínkách, ve kterých byl vzorek zkoumán (Velicer et al, 2000). Do stádia prekontemplace bylo možné v naší studii zařadit 41% respondentů, 30% do stádia kontemplace, 6% do stádia přípravy, 13% do stádia akce a 10% respondentů do fáze udržení. Za velmi zajímavý údaj považujeme počet osob v posledním stádiu změny, tedy fáze udržení. Tento údaj procentuelně vyjadřuje množství adolescentů, kteří přestali kouřit bez cizí pomoci. Toto je skutečnost, kterou bude třeba vzít v úvahu při posuzování efektivnosti cílených intervencí k odvykání kouření. Účelná je dále otázka, do jaké miry je tato skupina bývalých kuřáků heterogenní z hlediska intensity závislosti na nikotinu a do jaké miry je tato závislost určující pro úspěch zvolené terapie.

Tab. 1 Vymezení fází procesu změny pro kuřáky a bývalé kuřáky
Otázka Fáze změny
Neplánuji přestat kouřit Prekontemplace (PC)
Plánuji přestat kouřit v nejbližších 6 měsících Kontemplace ( C)
Plánuji přestat kouřit v nejbližších 30 dnech Příprava (P)
Už nekouřím méně jak 6 měsíců Akce (A)
Už nekouřím déle jak 6 měsíců Udržení (M)




Prezentovaná práce je vůbec první prací svého druhu u nás. Naše práce je prvním krokem uvést v běžnou praxi způsob intervence, který podle našeho názoru skýtá velké možnosti nejen v oblasti kouření, ale v terapii všech druhů lidského chování, které z hlediska zdraví označujeme jako rizikové.

Literatura

1. Etter, J. F., Perneger, T. V., Ronchi, A. (1997). Distributions of smokers by stage: International comparison and association with smoking prevalence. Preventive Medicine, 26, 580-585. /cit. podle Velicer, W. F., Prochaska, J. O., Fava, J. L., Norman, G. J., Redding, A. C. (1998). Smoking cessation and stress management: applications of the transtheoretical model of behavior change. Homeostasis, 38, 217-233./
   
2. Palonen,U. E., Prochaska, J. O., Velicer, W. F., Prokhorov, A. V., Smith, N. F. (1998). Stages of acquisiton and cessation for adolescent smoking: an empirical integration. Addictive Behaviors, 23, 303-324.
   
3. Prochaska, J. O., Norcross, J. C. (1999). Psychoterapeutické systémy: průřez teoriemi. Praha: Grada Publishing
   
4. Plummer, B. A., Velicer, W. F., Prochaska, J. O., Fava, J. L., Rossi, J. S., Redding, C. A., Palonen,U. E., et al. (2001). Stage of change, decisional balance, and temptation for smoking: measurement and validation in a large, school-based population of adolescents. Addictive Behaviors, 26, 551-571.
   
5. Svetlak, M., Kukleta, M. (2003). Application of the Transtheoretical model of behavioral changes in the Czech population: A pilot study. Homeostasis, 42, 163-164.
   
6. Velicer, W. F., Prochaska, J. O., Fava, J. L., Abrams, D. B., Emmons, K. M.,  Pierce, J. (1995). Distribution of smokers by stages in three representative samples. Preventive Medicine, 24, 401-411.
   
7. Velicer, W. F., Prochaska, J. O., Fava, J. L., Norman, G. J., Redding, A. C. (1998). Smoking cessation and stress management: applications of the transtheoretical model of behavior change. Homeostasis, 38, 217-233.
   
8. Velicer, W. F., Prochaska, J. O., Fava, J. L., Rossi, J. S., Redding, C. A., Laforge, R. G., et al. (2000). Using the transtheoretical model for population – based approaches to health promotion and disease prevention. Homeostasis in health and disease, 40, 174 – 195.