Kostní metastázy, jejich komplikace a léčba bisfosfonáty u pokročilého karcinomu prsu

Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem u žen. Postihuje 6% ženské populace. V roce 1999 bylo nově hlášeno 5013 karcinomů prsu, asi 20% v pokročilém stadiu. Karcinom prsu je i jedna z nejčastějších příčin metastáz do skeletu. Až u 65 - 75% pacientek s metastatickým karcinomem prsu vzniknou kostní metastázy (lytické, blastické, smíšené a trabekulární). Kostní metastázy neznamenají horší prognózu pacientek. Medián přežívání pacientek pouze s kostní i metastázami jsou 2 roky, asi 20% jich přežívá 5 let. Jsou nejčastější lokalizací vzdáleného relapsu u pacientek po adjuvantní léčbě, hlavně u pacientek s pozitivními steroidními receptory.

Kostní metastázy se obtížně diagnostikují. Terapie by neměla být zahájena pouze na základě patologického nálezu kostního scanu. Metastázy je nutné potvrdit další vyšetřovací metodou: lytické stačí rentgenem (v 10 - 40% je však rentgen negativní i v případě přítomnosti metastáz), blastické CT nebo MR vzhledem k vysoké falešné pozitivitě rentgenu u tohoto typu metastáz.

Nejčastějšími morbidita v důsledku kostních metastáz je bolest (80 - 90%), patologické zlomeniny (25 -30%), hyperkalcemie (10 - 20%), komprese páteřního kanálku (10 - 20%). Metastazující karcinom prsu zůstává i při dnešních léčebných možnostech nevyléčitelným onemocněním. Součástí komplexní léčby je prevence vzniku kostních komplikací a nádorem indukované hyperkalcemie, léčba bolesti a symptomatická úleva, prodloužení doby do progrese, prodloužení přežití.

Důležitou součástí komplexní léčby je použití bisfosfonátů. V současné době lze pro léčbu kostních metastáz použít klodronat (I. generace bisfosfonatů), pamidronat a ibandronat (II. generace bisfosfonatů), zoledronat (III. generace bisfosfonatu). Podle metaanalýzy klinických studií mají intravenozní bisfosfonaty rychlejší nástup účinku. Klodronat, ibandronat i pamidronat prokazují na základě výsledků klinických studií signifikantně lepší prevenci kostních komplikací a nádorem indukované hyperkalcemie ve srovnání s placebem. Jedině zoledronat má srovnávací studii s pamidronatem u karcinomu prsu, prostaty a jiných solidních tumorů. V případě karcinomu prsu jsou jeho léčebné výsledky signifikantně lepší. Ve studii 010 bylo celkem 561 pacientek s kostními metastázami léčeno zoledronatem a 555 pamidronatem. Primárním cílem studie bylo vyhodnocení procentuálniho podílu pacientů nejméně s jednou kostní komplikací (SRE). Za kostní komplikace byly považovány patologické zlomeniny, radioterapie z důvodu bolesti v místě kostních metastáz, míšní komprese, chirurgické řešení metastáz, hyperkalcemie způsobena nádorovým onemocněním. Zoledronat prokázal statisticky významné snížení rizika kostních komplikací (30%, p =0.010) proti pamidronatu), statisticky významně prodlužuje dobu do výskytu první kostní komplikace (310 vs. 174 dní, p = 0.013), statisticky významně snižuje počet pacientek s kostními komplikacemi (48% vs. 58%, p = 0.058).

Vzhledem k prokázanému benefitu je zoledronat i součástí doporučení ASCO guidelines pro léčbu kostních metastáz u karcinomu prsu.