Konzervativní výkony na prsu po neoadjuvantní chemoterapii

Úvod:

 Neoadjuvantní chemoterapie se stala široce přijatým postupem v multimodálním léčení operabilního a inoperabilního karcinomu prsu. Umožňuje in vivo sledovat účinek terapie a rozsah odpovědi nádorů na léčbu. Z léčebné odpovědi můžeme kontrolovat účinnost terapie, ale také zčásti odhadnout prognózu pacientky. Nejlepší prognózu mají pacientky s kompletní patologickou odpovědí.

Metoda a výsledky:

Na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas bylo od roku 2010 do roku 2013 provedeno 23 chirurgických výkonů na prsu po neadjuvantní chemoterapii. Histologický typ: 24x duktálníCa, 4x lobulárníCa, 3x ostatní typy Ca a dva inflamatorní duktální karcinomy. Bylo provedeno 7 konzervativních výkonů a 16 mastektomií z toho 2x se jednalo o sanační mastektomie. Velikost nádoru po chemoterapii terapii: pT1 13x, pT2 8x, pT3 0, pT4 1x, pTx 1x. Stav vyšetřených uzlin: pN0 8x, pNmic 2x, pN1 6x, pN2 2x, pN3 4x, pNx4 1x. Celkový počet vyšetřených uzlin 284, benigních 193 a maligních 91. Průměr vyšetřených uzlin 12,3. Kompletní patologickou odpověď jsme registrovali jedenkrát.

Diskuse:

Názor na podávání neadjuvantní chemoterapie je kontroverzní. Studie B-18 i další studie neprokázaly zlepšení doby přežití po neoadjuvantní chemoterapii. Neoadjuvantní chemoterapie má však své přednosti. Mimo jiné redukuje rozsah nezbytného chirurgického výkonu. Ve studii B-18 byl proveden konzervativní výkon u 27% pacientek, u kterých byla původně plánována mastektomie. Kuerer uvádí až 24% kompletní patologickou odpověď na neoadjuvantní terapii.

Nádor prsu, který bude resekován po neoadjuvantní terapii, by měl být předem označen, aby byl usnadněn následný chirurgický výkon. Veronesi doporučoval označit okraje původního před započetím chemoterapie tumoru tuží. M. D. Anderson neoznačuje před terapii okraje původního nádoru, ale doporučuje po 2. sérii chemoterapie aplikovat kovový klip do centra nádorů. Klip je vodítkem. Spolehlivě nás informuje o místě původního tumoru.

Po neadjuvantní chemoterapii je vyšší riziko lokálních recidiv. Pečlivý výběr pacientek však umožní dosáhnout podobného výsledku v oblasti lokálních recidiv u konzervativních výkonů jako u časných karcinomů. V M. D. Anderson stanovili své kontraindikace: přetrvávající kožní otok na prsu, zachycena kůže prsu nebo hrudní stěna, přetrvává otok horní končetiny, tumor po terapii přesahuje 5 cm, difusní mikrokalcifikace, multicentrický tumor a kontraindikace radioterapie. Při dodržení uvedených zásad dosáhli pětiletého intervalu bez lokální recidivy v 95%.

Zvýšené úsilí by mělo být zaměřeno na kompletní odstranění nádoru s volnými okraji a u pacientek by měla být nižší pohotovost k reexcisím u pozitivních okrajů. V těchto případech je vhodné indikovat spíše mastektomii. Při rozhodování o volbě výkonu je však také třeba uvážit, že se jedná ženy s vysokým rizikem vzniku lokálních recidiv i po mastektomii a generalizaci onemocnění, a proto neindikovat paušálně mastektomii.

Limitovaná data existují o léčení onemocnění bez chirurgického výkonu po kompletní klinické remisi, proto tento postup není doporučován. Pokud existuje klinické a radiologické residuum je cílem odstranit ložisko s jasnými hranicemi volné tkáně. Při vlastním výkonu je doporučováno odstranění reziduálního ložiska, které existuje v čase chirurgického výkonu a není nutné neodstraňovat objem tkáně před započetím terapie.

Chirurgický výkon je výzvou pro chirurga, protože makroskopický průkaz hranic může být velmi obtížný. Pokud je nalezena kompletní patologická odpověď „tumor bed“ by měl být zvláště podrobně vyšetřen.

Závěr:

Neoadjuvantní chemoterapie umožnila změnu operability u inoperabilních nálezů a byla možná sanační mastektomie. Byla potvrzena možnost zvýšeného počtu konzervativních výkonů u pokročilých nádorů a lze také dosáhnout kompletní patologické odpovědi.