Konference: 2005 10. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Diagnostika a terapie karcinomu hrdla děložního a zhoubných nádorů ovarií. II.Blok: Karcinomy hrdla děložního - terapie
Číslo abstraktu: 040
Autoři: MUDr. Marek Pluta, Ph.D.; prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.; M. Charvát; doc. MUDr. Helena Robová, Ph.D.; J. Kačírek; Martin Hrehorčák
Úvod: Jako standardní, léčebný postup invazívních, zhoubných
nádorů děložního hrdla stádia IA2 a IB je považována radikální
hysterektomie podle Wertheima typ II-III, dle rozsahu základního
onemocnění hodnoceného TNM klasifikací. Tato léčba, kromě
nesporných terapeutických výsledků, přináší i negativní aspekty
spojené s poléčebnou morbiditou. U mladých žen je nutno brát v
úvahu i fakt znemožnění další, event. plánované gravidity.
Pilotní práce z 60. let minulého století rumunských lékařů, kde byla modifikována radikální hysterektomie v abdominální radikální trachelektomii s parametrektomií a pánevní lymfadenektomií byla prvním pokusem o zachování možnosti fertility u pacientek s tímto nádorovým onemocněním. Pro významné komplikace byla ale tato metoda opuštěna.
Renesanci přinesly endoskopické, operační techniky, zvláště renesance radikální, vaginální hysterektomie podle Schauty s laparoskopickou lymfadenektomií. Následně Dargentova práce opět otevřela možnost konzervativních, fertilitu zachovávajících operací. Koncept radikální vaginální trachelektomie s parametrektomií, s pánevní event. paraaortální, laparoskopickou lmyfadenektomií je již prověřen několika světovými centry (Coven – Kanada, Shepherd – UK, Dargent – Francie). Paralelně je rozvíjen staronový koncept abdominální trachelektomie Ungar – Maďarsko), přičemž tento směr je odbornou veřejností pokládán za marginální.
Cíl práce:
kolektiv autorů předkládá soubor pacientek, které byly léčeny pro invazívní cervikální karcinom stádia IA2 a IB1. Cílem studie je zhodnocení indikace a techniky výkonu a jeho terapeutické výsledky – přežití, recidivy, follow up a možnosti a výsledky fertlity po těchto konzervativních operacích.
Pacienti a metoda:
Mezi rizikové faktory postižení lymfatik u cervikálního karcinomu patří FIGO stádium, tzn. absolutní rozměr tumoru. Mezi stejné rizikové faktory je řazen i rozměr relativní, tzn. porovnání rozsahu postižené tkáně tumorem versus zachovalé zdravé stroma, hodnocené pomocí tzv. volumometrie. Do souboru 21 pacientek operovaných v letech 1998-
2003 byly zařazeny ženy s invazívním nádorem děložního hrdla stádia IA2 a IB1 menším než 20 mm a zabírajícím méně než polovinu stromatu děložního hrdla. Toto kritérium bylo hodnoceno MRI a UZ vyšetřením – absolutní rozměr + volumometrie (viz. Hrehorčák a kol.: Využití NMR a UZ v rozhodovacím algoritmu cervikálních karcinomů). Toto indikační kritérium je ve shodě s prácemi ostatních autorů, kde po úvodní, relativní extenzivnosti indikačního algoritmu došlo ke zpřísnění kritérií na úroveň shodnou s naším schématem. Pacientka musí být ve fertilním věku a přát si další graviditu, s negativním SCC tumor markerem.
Jako první krok je indikována laparoskopická pánevní a paraaortální lymfadenektomie s detekcí sentinelových mízních uzlin (viz. Robová a kol.: Topografie negativních a pozitivních sentinelových uzlin u souboru 183 invazivních karcinomů). Před tímto operačním výkonem pacientka podepíše informovaný souhlas, ve kterém je srozuměna s možností
konverze na radikální, abdominální hysterektomii v případě nálezu pozitivních sentinelových, lymfatických uzlin. V případě negativních uzlin je dokončena systematická, laparoskopická lymfadenektomie. Vzhledem k tomu, že koncept detekce sentinelových uzlin není standardním léčebným postupem, vyčká se definitivního histologického zhodnocení. Opět v případě nálezu pozitivních uzlin je pacientka indikována k radikální, abdominální operaci. V případě negativního nálezu je pacientka indikována k druhému kroku – vaginální trachelektomii. Trachelektomie je prováděna bez resekce parametrií. Zpětnou analýzou
souboru pacientek operovaných radikální hysterektomií podle Wertheima typ III ve stejné indikační skupině při negativitě lymfatických uzlin nebyla nalezena přítomnost nádoru v parametriích. Stejně tak i v recentních pracích autorů provádějících radikální trachelektomie nebyla v případě negativních uzlin nalezena propagace nádoru do parametrií. Tento fakt nás vedl k omezení radikality výkonu a provádění pouze simplexní trachelektomie. Tento výkon je snadnější a přináší nesporně nižší poléčebnou morbiditu.
Výsledky:
U 21 žen s invazívním nádorem IA2 a IB1 splňujícím výše popsaná kritéria byla provedena ve dvou dobách laparoskopická lymfadenektomie s detekcí sentinelových uzlin a simplexní trachelektomie. Peroperačněbyla 4x zjištěna pozitivita sentinelových lymfatických uzlin – tyto pacientky byly v souladu s protokolem konvertovány na radikální, abdominální hysterektomii typ III. Minimální follow up pacientek je 12 měsíců. U operovaného souboru byla detekována 1 recidiva – v istmické části dělohy. U této pacientky byla indikována kombinovaná chemoradioterapie, nyní 24 měsíců disease free. V souboru bylo diagnostikováno 10 gravidit. 6 porodů, z toho jeden ve 24. týdnu gravidity (650g) a pětkrát v 37. až 39. týdnu. 1x provedena interrupce, 1x GEU, abdominální, 1x spontánní abort. 1gravidita po IVF – trojčata. Provedena redukce na jednočetnou graviditu. následoval septický abort v 16. týdnu.
Diskuze:
Laparoskopická lymfadenektomie s detekcí sentinelových uzlin a simplexní trachelektomie umožňuje pacientkám s invazívním nádorem děložního hrdla, splňujícím přísná, indikační kritéria, zachovat fertilitu. Dosavadní výsledky jsou slibující. Otázkou je zvýšená pozitivita lymfatických uzlin v pozorovaném souboru (19%). Tento jev zřejmě padá
na úkor důslednějšího zpracování sentinelových lymfatických uzlin. Ačkoliv samotná detekce sentinelových lymfatických uzlin zatím není standardním léčebným postupem, jeví se v tomto směru jako výhodná v detekci mikrometastáz, které nemusí být v sériovém zpracování zachyceny. V budoucnu by takto mohly být detekovány ženy s vysokým rizikem pro recidivu základního onemocnění, u kterých je naopak indikováno extenzivnější, operační řešení. Počet recidiv (i když v malém souboru) – 4,7% odpovídá odhadovanému počtu odpovídajícímu daným stádiím onemocnění. Otázka resekce parametrií je sporná, koncept tohoto operačního výkonu vychází z retrospektivních dat mnohačlenného souboru. V budoucnu by měl být potvrzen plánovanou EORTC studií.
Pilotní práce z 60. let minulého století rumunských lékařů, kde byla modifikována radikální hysterektomie v abdominální radikální trachelektomii s parametrektomií a pánevní lymfadenektomií byla prvním pokusem o zachování možnosti fertility u pacientek s tímto nádorovým onemocněním. Pro významné komplikace byla ale tato metoda opuštěna.
Renesanci přinesly endoskopické, operační techniky, zvláště renesance radikální, vaginální hysterektomie podle Schauty s laparoskopickou lymfadenektomií. Následně Dargentova práce opět otevřela možnost konzervativních, fertilitu zachovávajících operací. Koncept radikální vaginální trachelektomie s parametrektomií, s pánevní event. paraaortální, laparoskopickou lmyfadenektomií je již prověřen několika světovými centry (Coven – Kanada, Shepherd – UK, Dargent – Francie). Paralelně je rozvíjen staronový koncept abdominální trachelektomie Ungar – Maďarsko), přičemž tento směr je odbornou veřejností pokládán za marginální.
Cíl práce:
kolektiv autorů předkládá soubor pacientek, které byly léčeny pro invazívní cervikální karcinom stádia IA2 a IB1. Cílem studie je zhodnocení indikace a techniky výkonu a jeho terapeutické výsledky – přežití, recidivy, follow up a možnosti a výsledky fertlity po těchto konzervativních operacích.
Pacienti a metoda:
Mezi rizikové faktory postižení lymfatik u cervikálního karcinomu patří FIGO stádium, tzn. absolutní rozměr tumoru. Mezi stejné rizikové faktory je řazen i rozměr relativní, tzn. porovnání rozsahu postižené tkáně tumorem versus zachovalé zdravé stroma, hodnocené pomocí tzv. volumometrie. Do souboru 21 pacientek operovaných v letech 1998-
2003 byly zařazeny ženy s invazívním nádorem děložního hrdla stádia IA2 a IB1 menším než 20 mm a zabírajícím méně než polovinu stromatu děložního hrdla. Toto kritérium bylo hodnoceno MRI a UZ vyšetřením – absolutní rozměr + volumometrie (viz. Hrehorčák a kol.: Využití NMR a UZ v rozhodovacím algoritmu cervikálních karcinomů). Toto indikační kritérium je ve shodě s prácemi ostatních autorů, kde po úvodní, relativní extenzivnosti indikačního algoritmu došlo ke zpřísnění kritérií na úroveň shodnou s naším schématem. Pacientka musí být ve fertilním věku a přát si další graviditu, s negativním SCC tumor markerem.
Jako první krok je indikována laparoskopická pánevní a paraaortální lymfadenektomie s detekcí sentinelových mízních uzlin (viz. Robová a kol.: Topografie negativních a pozitivních sentinelových uzlin u souboru 183 invazivních karcinomů). Před tímto operačním výkonem pacientka podepíše informovaný souhlas, ve kterém je srozuměna s možností
konverze na radikální, abdominální hysterektomii v případě nálezu pozitivních sentinelových, lymfatických uzlin. V případě negativních uzlin je dokončena systematická, laparoskopická lymfadenektomie. Vzhledem k tomu, že koncept detekce sentinelových uzlin není standardním léčebným postupem, vyčká se definitivního histologického zhodnocení. Opět v případě nálezu pozitivních uzlin je pacientka indikována k radikální, abdominální operaci. V případě negativního nálezu je pacientka indikována k druhému kroku – vaginální trachelektomii. Trachelektomie je prováděna bez resekce parametrií. Zpětnou analýzou
souboru pacientek operovaných radikální hysterektomií podle Wertheima typ III ve stejné indikační skupině při negativitě lymfatických uzlin nebyla nalezena přítomnost nádoru v parametriích. Stejně tak i v recentních pracích autorů provádějících radikální trachelektomie nebyla v případě negativních uzlin nalezena propagace nádoru do parametrií. Tento fakt nás vedl k omezení radikality výkonu a provádění pouze simplexní trachelektomie. Tento výkon je snadnější a přináší nesporně nižší poléčebnou morbiditu.
Výsledky:
U 21 žen s invazívním nádorem IA2 a IB1 splňujícím výše popsaná kritéria byla provedena ve dvou dobách laparoskopická lymfadenektomie s detekcí sentinelových uzlin a simplexní trachelektomie. Peroperačněbyla 4x zjištěna pozitivita sentinelových lymfatických uzlin – tyto pacientky byly v souladu s protokolem konvertovány na radikální, abdominální hysterektomii typ III. Minimální follow up pacientek je 12 měsíců. U operovaného souboru byla detekována 1 recidiva – v istmické části dělohy. U této pacientky byla indikována kombinovaná chemoradioterapie, nyní 24 měsíců disease free. V souboru bylo diagnostikováno 10 gravidit. 6 porodů, z toho jeden ve 24. týdnu gravidity (650g) a pětkrát v 37. až 39. týdnu. 1x provedena interrupce, 1x GEU, abdominální, 1x spontánní abort. 1gravidita po IVF – trojčata. Provedena redukce na jednočetnou graviditu. následoval septický abort v 16. týdnu.
Diskuze:
Laparoskopická lymfadenektomie s detekcí sentinelových uzlin a simplexní trachelektomie umožňuje pacientkám s invazívním nádorem děložního hrdla, splňujícím přísná, indikační kritéria, zachovat fertilitu. Dosavadní výsledky jsou slibující. Otázkou je zvýšená pozitivita lymfatických uzlin v pozorovaném souboru (19%). Tento jev zřejmě padá
na úkor důslednějšího zpracování sentinelových lymfatických uzlin. Ačkoliv samotná detekce sentinelových lymfatických uzlin zatím není standardním léčebným postupem, jeví se v tomto směru jako výhodná v detekci mikrometastáz, které nemusí být v sériovém zpracování zachyceny. V budoucnu by takto mohly být detekovány ženy s vysokým rizikem pro recidivu základního onemocnění, u kterých je naopak indikováno extenzivnější, operační řešení. Počet recidiv (i když v malém souboru) – 4,7% odpovídá odhadovanému počtu odpovídajícímu daným stádiím onemocnění. Otázka resekce parametrií je sporná, koncept tohoto operačního výkonu vychází z retrospektivních dat mnohačlenného souboru. V budoucnu by měl být potvrzen plánovanou EORTC studií.
Datum přednesení příspěvku: 8. 1. 2005
