Kontroverzní otázky v léčbě pacientek s karcinomem prsu v graviditě.

Karcinom prsu diagnostikovaný v době těhotenství, do jednoho roku po porodu nebo v době, kdy žena kojí, tvoří samostatnou kapitolu v diagnostice i léčbě tohoto onemocnění v kategorii premenopauzálních pacientek. Naštěstí se jedná o relativně neobvyklé onemocnění s frekvencí asi 1 na 3000 těhotenství. Jenom 0,2-3,8% karcinomů prsu zjištěných před 50. rokem života nemocné souvisí s těhotenstvím nebo kojením. I v těhotenství, kdy prs prochází řadou zásadních strukturálních změn, je třeba každou neobvyklou rezistenci v prsu verifikovat ultrazvukem. Přibližně 55-60% karcinomů prsu netěhotných premenopauzálních žen má nádor s pozitivními estrogenními a progesteronovými receptory, naopak většina studií u těhotných žen upozorňuje na nízkou (asi jen 25%) pozitivitu receptorů u těhotných. Léčba nádoru v těhotenství vyžaduje úzkou spolupráci onkologa gynekologa. Pacientka může podstoupit amniocentézu k posouzení zralosti plicní tkáně plodu při úvaze o vyvolání předčasného porodu.

Léčba karcinomu prsu se nemusí kvůli těhotenství zdržet. Přerušení těhotenství není vždy nutné, nepřináší zlepšení výsledků léčby nádoru. Léčba probíhá podobně jako u netěhotných nemocných s ohledem na plod, který nesmí být poškozen. Pacientky s časným karcinomem prsu musí být léčeny s kurativním záměrem. Jako u žen, které nejsou těhotné je možné provádět operaci karcinomu prsu i u těhotných, neboť operace prsu i uzlin v podpaží představuje pro dítě minimální riziko. Nejobvyklejší metodou léčby pro pacientky s karcinomem prsu ve stádiu I, II eventuelně i III, které jsou těhotné je mastektomie s exenterací přilehlé axilly. Hlavním důvodem mastektomie je právě nemožnost ozařovat v době těhotenství. Po porodu je potom možné zvážit plastickou rekonstrukci prsu. Konzervativní chirurgický výkon na prsu v těhotenství je možný a bezpečný,ale představuje nebezpečí pro lokoregionální recidivy, proto musí být doplněn adjuvantní radioterapií po porodu. Neoadjuvantní chemoterapie může být zvažována před definitivní operací prsu u žen v pokročilém stádiu nemoci. V takových případech je operace provedena později nebo dokonce až po porodu. Většina žen se zhoubným nádorem prsu v těhotenství jsou kandidátky systémové léčby. Obecně dostávají těhotné ženy podobnou léčbu jako netěhotné ve stejné dávce na metr čtverečný tělesného povrchu. S narůstající hmotností nemocné je třeba dávku postupně upravovat. Expozice cytostatikům v prvním trimestru je kritická, období organogeneze představuje největší riziko. Naopak informace o frekvenci kongenitálních malformací po chemoterapii v druhém a třetím trimestru těhotenství jsou celkem příznivé. Ale přesto je aplikace cytostatik v druhém a třetím trimestru těhotenství spojená s nízkou porodní váhou, poruchou růstu nebo předčasným porodem asi u poloviny novorozenců. Přidání trastuzumabu k chemoterapii může způsobit oligohydroamnion a fatální renální selhání plodu, jak dokumentují literární údaje. Užívání selektivních modulátorů estrogenního receptoru jako je tamoxifen je v těhotenství zcela nevhodné, protože hrozí nebezpečí vaginálního krvácení, spontánního porodu, prodních komplikací i úmrtí plodu.

Ačkoliv se karcinom prsu v těhotenství jeví jako nádor se špatnou prognózou, ve skutečnosti se neliší ve výsledcích léčby od pacientek ve stejném stádiu nádoru, se stejnou biologickou charakteristikou a stejného věku, které nejsou těhotné. Neexistují žádné důkazy o tom, že by těhotenství následující po úspěšné léčbě karcinomu prsu zhoršovalo jeho prognózu, ba právě naopak.