Kontroverzie adjuvantnej liečby karcinomov prsníka u gerontologických pacientok

Starnutie je zložitý biologický proces, preto je veľmi ťažko definovať vekovú hranicu staroby.Incidencia malignych nádorov s pribúdajúcim vekom výrazne vzrastá. Približne 50 % malignych nádorov sa objavuje v populácii nad 65 rokov a 30 % vo veku nad 70 ropkov. Jedným z najčastejších nádorov, vyskytujúcich sa vo veku nad 65 rokov je práve karcinom prsníka.. Predstavuje 13% z populácie v USA a pravdepodobne 20% do r. 2030.
V Európe je toto číslo oveľa vyššie. Na podklade doterajších znalosti karcinóm prsníka má podobné prežívanie u žien ve veku 55 rokov ako u starších. Zmeny, ktoré sú príčinou zvýšeného výskytu malignych nádorov v starobe sú komplexnej povahy. Zdá sa, že priebeh nádorových ochorení v starobe, je menej agresívny. U karcinómu prsníka starších žien je vyššia koncentracia estrogénnych receptorov v tkanive, je menej častá aneuploidia, a proliferačná aktivita buniek býva tiež znížená. U starších žien je tiež rozdielna odpoveď na protinádorovú liečbu. Pacientky nad 65 rokov bývajú vyradené z možnosti účasti na klinických triáloch, čo je nielen neetické, ale nedáva dostatok informácii o tejto skupine žien. Staré pacientky vyžadujú rovnako dobrú liečbu prispôsobenú však ich fyziologickým funkciam.
Prežívanie je definitívnym cieľom akéjkoľvek adjuvantnej liečby. Preto zdá sa byť rozumné - podľa renomovaných autorov ako sú Lodovico Balducci, Martine Piccart a Mati Aaapro - použiť úroveň DFS ako cieľ pre pacientov s limitujúcim očakávaným prežívaním.
Panel v St. Gallen consensus konferencii nezaradil vek pacientok pre selekciu systémovej adjuvantnej liečby. Preto pri plánovaní adjuvantnej liečby je nutné zohľadniť len 4 základné kroky. Prvým je hodnotenie prognózy na základe veľkosti nádora, stavu lymfatických uzlín,diferenciácii nádora a stavu estrogénových receptorov. Druhý krok predstavuje predikciu liečebnej odpovede, tretí extrapoláciu výsledkov z klinických triálov a štvrtý krok berie do úvahy prianie pacientky.
Všetky včasné štádia karcinómov prsníka u starších žien, ktoré majú pozitívne estrogénové receptory sú indikované k hormonálnej adjuvanci. Štandardné 5- ročné používanie adjuvantnej hormonálnej liečby je bežne zaužívané. Výsledky ATAC triálu ukazujú nádejné zlepšenie adjuvantnej liečby karcinómov prsníka aj keď sú dnes indikované zatiaľ len pri neznášanlivosti tamoxifenu. Na definitívnu zámenu zlatého štandardu TMX za inhibitory aromatáz je nutné trpezlivo vyčkať na výsledky, ktoré sú na obzore v krátkej dobe. Od zaradenía steroidnej verzie inhibítorov aromatáz, ktoré majú predsa len mierne odlišný mechanizmus účinku možno očakávať tiež zlepšenie.
Zaradenie chemoterapie do adjuvantnej liečby starších pacientok s karcinomom prsníka je veľmi náročné, pretože chýbajú dáta z klinických triálov. Napríklad prebieha množstvo klinických štúdii so zaradením trastuzumabu do adjuvancie s vyradením starších pacientok. Tak nemáme informácie o eventuálnom benefite tejto monoklonálnej protilátky u HER-2,neu pozitívnych starších žien.
Nemáme ani žiadne údaje o možnej chemoterapii v adjuvancii u pacientok starších jako 85 rokov, napriek tomu, že skupina týchto pacientok dramaticky narastá. Ideálny režim adjuvantnej chemoterapie starších žien je predmetom širokej diskusie. Mnoho expertov doporučuje použitie antracyklinov v adjuvancii. French Adjuvant Study Group (FASG) publikovali výsledok triálu FASG 08 s použitím epirubicinu v adjuvancii starších žien nad 65 rokov s pozitívnymi lymfatickými uzlinami. Kombinácia s týždennou aplikáciou Epirubicínu s TMX ukázala zlepšenie DFS ( P=0,02). Anglický autori zverejnili výsledky dvoch klinických trkiálov adjuvantnej liečby staršíxch pacientok.Prvá skupina mala zaradené vysoko rizikové pacientky s nízklou komorbiditou a veľmi dobrým výkonnostným stavom. Pacinetky boli randomizované na režim epirubicin a cyclophosphamid versus capecitabin a duhá skupina predstavovala pacientky u ktorých benefit z chemoterapie nebol jednoznačný. Tieto pacientky boli randomizované na skupiny s capecitabinom a skupinu bez adjuvantnej liečby.Triály prebiehajú a nakoľko nemajú jednoznačný design bude neľahké nájsť benefit.
V USA prebieha adjuvantná liečba v bežnej praxi niekoľkými režimami od rôzne dávkovaných CMF režimov po antracyklinové ako sú AC(doxorubicin, cyclophosphamid), CEF(epirubicin),CAF .Aj keď je známych niekoľko CMF režimov a klasický Bonadonna režim sa považuje za najúčinnejší, nie je populárny v USA.
Dôležitým kritériom, použitia chemoterapie je receptorová pozitivita alebo negativita nádorov. Dnes je známe, že CMF režimy majú benefit u receptor negatívnych nádorov postmenopauzálnych žien. U analyzovaných chemoterapeutických režimov na báze antracyklinov signifikantný benefit vykazujú nádory s nadprodukciou HER 2. Je veľmi náročne na báze retrospektívnych analýz identifikovať modifikáciu CMF režimu s najvyšším benefitom. Faktom však ostáva, že adjuvantná chemoterapia starších pacientok nie je paliatívna liečba.Táto liečba sa musí vykonávať s efektívnou dávkovou intenzitou, len tak možno očakávať prínos , a preto je nutné chemoterpiu používať aj s maximálnou podpornou liečbou v tejto kategorii pacientok.
Zaradenie nových antineoplastických látok ako sú taxány, ktoré majú evidentný benefit v adjuvancii včasných štádii vysoko rizikových premenopauzálnych pacientok, vyžaduje ďalšie sledovanie.
Optimálna adjuvantná liečba starších pacientok s karcinómom prsníka bude predmetom záujmu cestou randomizovaných kontrolovaných triálov v najbližšom období.
Cielená liečba je nádejná pre túto skupinu pacientok, pretože v drvivej väčšine má perorálnu formu a prijateľne nízku toxicitu. Ak prinesie cielená liečba vo všeobecnosti významné zlepšenie prežívania v liečbe karcinómov prsníka bude jednoznačne prínosom aj v adjuvantnej liečbe starších žien.
Vek nesmie byť barierou liečby gerontologických pacientok s karcinómom prsníka.
Súhrn:
V prehľade sa analyzuje súčasný stav incidencie, mortality a liečebných možností geriatrických pacientiek s karcinomom prsníka. Incidencia karcinomov prsníka v tejto kategorii neustále stupa a predstavuje dnes už vážny celospoločenský problém. Staršie pacientky majú rozdielnu liečebnú odpoved na protinádorovú liečbu a ich vek ich nesmie diskriminovať z liečebného procesu.
Dôležitým momentom v ich liečbe je stanovenie tzv staging potenciálu pre liečbu. Komorbidita starších žien predstavuje kľučový moment v rozhodovaní o stratégii liečby. Pacientky nad 70 rokov bývajú excludované z klinických triálov a preto je v tejto skupine žien dnes veľmi málo skúsenosti s adjuvantnou liečbou.Vek pacientiek nezohráva úlohu v selekcii pacientiek pre adjuvantnú liečbu.Prehľad sa zaoberá aj spektrom dnes známych cytostatických kombinácii v adjuvantnej liečbe u geriatrických pacientiek