Kontroverze v chirurgickém léčení DCIS

Zavedením diagnostické a screeningové mammografie je častěji stanovena diagnóza DCIS a odhaduje se, že podíl DCIS se zvyšuje z původních 5-6% až na 15-20% nově zjištěných nádorů.Převážná část DCIS je dignostikována prostřednictvím mikrokalcifikací.

DCIS není jednotnou patologickoanatomickou jednotkou. Jde o heterogenní lézi. Existují různá dělení, která se snaží charakterizovat jednotlivé podskupiny DCIS s ohledem na předpokládaný klinický vývoj onemocnění a usnadnit tak výběr správného terapeutického postupu. Holland prezentoval v roce l994 studii, ve které rozdělili DCIS do tří kategorii. Špatně diferencovaný DCIS, který je tvořen převážně velkými, málo diferencovanými buňkami s pleomorfními jádry a častou centrální nekrotizací. Středně diferencovaný DCIS je složen ze středně diferencovaných buněk, jádra nejsou tak polymorfní a je přítomna buněčná polarizace.Dobře diferencovaný DCIS je složen z diferencovaných buněk s monomorfními kulatými nebo mírně oválnými jádry. Všechny buňky vytvářejí dobrou polarizaci do intercelulárních prostorů a do lumen. Silverstein doplňuje Hollandovo dělení na podskupiny s nekrosou a bez nekrosy a vytváří Van Nuys prognostický index, který by měl být přímým pomocníkem v odhadu rizika lokální recidivy. V současné době probíhají studie,které ověřují jakou má index výpovědní hodnotu /Boland /. Snahou je vybrat vhodné typy nádorů ke konzervativnímu výkonu na prsu a popřípadě, u kterých má být chirurgický výkon doplněn radioterapií. DCIS vzniká ve středně velkých vývodech, může se propagovat do menších a dále do terminálních duktů i lobulů. Basální membrány nejsou porušeny a chybí známky invaze do okolí. Čistý duktální karcinom in situ není invazivní a nemetastazuje do lymfatických cest.V posledních letech se ve spojitosti s DCIS se objevuje nová nádorová jednotka mikronvazivní karcinom, jejíž definice se postupně formovala./Tara/. V roce 1997 byla American Join Committee on Cancer (AJCC) vytvořena následující definice, která je všeobecně akceptována. Mikroinvaze představuje šíření nádorových buněk přes bazální membránu do okolních tkání s ložiskem ne větším než 0,1 cm v největším rozměru. Je-li více ložisek mikroinvaze, klasifikuje se pouze největší ložisko.Multicentrický charakter DCIS je diskutován.

V současné době je plánován přesný chirurgický postup převážně na základě moderních předoperačních diagnostických technik / FNA, Core-cut /. Odstraněný nádor je kompletně vyšetřen a pooperační vyšetření celého preparátu často ukazuje odlišné histologické hodnocení nádoru než při biopsii a nález je korigován na invazivní karcinom. Procento nesprávné diagnosy u větších lézí při core-cut vyšetření dosahuje až 16-35%. Při použití vakuové biopsie je odlišná diagnosa v 0-19%/Liberman/. Zvýšené riziko pooperačně identifikované invaze existuje u málo diferencovaného DCIS, komedo-typu DCIS, léze větší než 2,5 cm, hmatných nálezů, tumorů viditelných na mammografii a ultrasonografii /McMasters/. V těchto případech by měl být chirurgický výkon plánován tak, aby zahrnoval zvýšené riziko definitivní diagnózy invazivního karcinomu, zvláště s ohledem na rozsah výkonu v axile /možnost vyšetření sentinelové uzliny po mastektomii je nemožná/.

Prostá mastektomie platila jako metoda volby a byla standardní terapií DCIS stejně jako v řešení invazivního karcinomu. Důvodem byla mimo jiné i představa, že DCIS roste velice často multicentricky. Nyní se ukazuje, že DCIS se vyskytuje uvnitř určitého regionu prsu, většinou v jednom kvadrantu v závislosti od velikosti a stupně diferenciace. V 50% případů se rozprostírá pod areolou. Ve studii Hollanda at al. byly dvě třetiny z 82 případů ( medián průměru velikosti nádoru 4,5 cm) lokalizovány jen v jednom kvadrantu a ve 20% jen ve dvou protilehlých kvadrantech. Multicentricita představuje jen asi 1,3%. V případě rozsáhlého DCIS přesahujícího jeden kvadrant a pokud nelze použít konzervativní výkon je mastektomie obvykle doplněna navazujícím rekonstrukčním výkonem. Multicentricita není pravidlem a u většiny pacientek lze použít výkon zachovávající prs. Dlouhodobé výsledky po zavedení prszáchovného výkonu u DCIS ukazují, že přibývá lokálních recidiv a přitom polovina lokálních recidiv je invazivní karcinom. Výskyt lokálních recidiv po konzervativním výkonu lze stejně jako u invazivního karcinomu výrazně ovlivnit radiací. /NSABP B-24, EORTC 10853, studie UK, Australia, N.Zealand / Probíhající studie se snaží určit, u kterých subtypů je výhodný konzervativní výkon, a ve kterých případech by nemusela být použita radiace. Van Nuys prognostický index je jeden z pokusů stanovit i pro tuto část terapie vhodné typy. Nevyjasněná je otázka vlivu Tamoxifenu na výskyt lokálních recidiv.
Duktální karcinom in situ není invazivní a nemetastazuje do lymfatických cest. Proto disekce lymfatických axilárních uzlin není rutinně prováděna. V sestavách, ve kterých u DCIS byla provedena disekce axily, byly nalezeny metastázy v uzlinách ve 1-2% /Zelis/. Další vývoj pacientů s DCIS ukazuje, že 98 % nemá metastázy v uzlinách a na chorobu neumírá. Biopsie sentinelové uzliny zasáhla výrazně i do oblasti chirurgické léčby DCIS. Jedná se o výkon miniinvazivní, který umožňuje podrobné vyšetření uzliny, což nelze rutinně provádět u všech odstraněných uzlin po disekci axily. Vyšetření sentinelových uzlin u DCIS prokazuje daleko větší procento mikrometastáz než 1-2% /Cox /. Existuje obava, že imunohistochemické vyšetření uzlin nadhodnocuje počet metastáz a tím mohou být pacientky, vystaveny zbytečné disekci axily a také neadekvátně stresovány závažnou diagnosou. Vyšší počet mikrometastáz při imunohistochemickém vyšetření je vysvětlován mimo jiné i zavlečením normálních epiteliálních buněk při core-cut biopsii a tento nález je mnohými považován za falešně positivní./Carter/. Jejich klinický význam dosud není definitivně stanoven a je předmětem výzkumu. Jednotlivé buňky nejsou považovány některými autory za původce metastáz. Imunohistochemické nálezy by měly být zpětně potvrzeny hematoxylin&eosinovým histologickým vyšetřením. Názory na výkon v axile se liší a jsou předmětem současných diskusí. Obecně v případech, kdy existuje zvýšené riziko výskytu ložisek invaze je shoda s prováděním biopsie sentinelové uzliny, zvláště v případech, kdy je prováděna mastektomie.

Charakteristika souboru:

Od roku 1999 do 2003 bylo na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas ošetřeno 261 pacientů s invazivním karcinomem, 11 s DCIS a DCISM 1x. DCIS představuje 4,3%. Lumpektomie byla provedena 10, kvadrantektomie 1x a 1x mastektomie s bezprostřední rekonstrukcí. Velikost nádoru byla: 1 x 5 mm, 1 x 6 mm, 3 x 7 mm, 2 x 8 mm, 3 x 10 mm, 1 x 20mm a 1 x 5cm. U všech bylo provedeno vyšetření axilárních uzlin. Pouhá biopsie sentinelových uzlin byla provedena v 11 případech a jedenkrát byla doplněna disekcí axily. Vyšetřených sentinelových uzlin bylo 28 a vždy byly histologicky negativní a průměr je 2,3; medián 2. Následná disekce axily byla provedena v jednom případě a všechny uzliny byly negativní.Nebyla zaznamenána lokální recidiva ani v prsu, ani v axile.

Závěr:

Náš soubor pacientek s DCIS je malý a odpovídá literárním údajům z doby před screeningem.
S rozbíhajícím se screeningem pozorujeme nárůst počtu DCIS v našem souboru. Rozsah chirurgického výkonu je nutno individuelně posoudit a je třeba využít všech možností řešení, včetně bezprostřední rekonstrukce prsu v případě mastektomie. Biopsie sentinelové uzliny je tak malý a šetrný zákrok, že ji považujeme za ideální chirurgický výkon k vyloučení metastázy, která je u čistého DCIS málo pravděpodobná, avšak riziko narůstá u nálezů s možností mikroinvaze. Ve spolupráci s onkology je nutno také individuelně posoudit vhodnost doplnění terapie radiací eventuelně podáváním Tamoxifenu.