KONTROVERZE V ADJUVANTNÍ RADIOTERAPII NÁDORŮ DĚLOŽNÍHO HRDLA

Úvod

Adjuvantní radioterapie nádorů děložního hrdla se týká odoperovaných pacientek klinického stadia T1b a T2a. Stadium IB1 představuje heterogenní skupinu nádorů s velmi rozdílnou prognózou, od nádorů minimálně přesahujících kritéria pro mikroinvazivní karcinom až po objemné nádory infiltrující celé děložní hrdlo (do 4 cm v největším rozměru).

Metodika a výsledky

Hlavní léčebnou modalitou je chirurgie, i když primární radioterapie je metodou volby se srovnatelnými výsledky. V porovnání se stadiem IB1 je v současnosti management stadií IB2 a IIA nejednotný. Metodou volby je primární radiochemoterapie, preferovaná řadou velkých center, a primární radikální chirurgická léčba. U stadií IB2 a IIA léčených radikální chirurgickou léčbou (s výsledkem R0 a pN0) se pětileté přežití pohybuje v rozmezí 75-85%, u stadia IB1 přesahuje 85%. Snížená lokální kontrola a data o přežití rizikových skupin pacientek, především těch s postiženými uzlinami, vedla ke zkoumání vlivu adjuvantní léčby. Prognózu onemocnění a riziko recidivy po chirurgické léčbě lze hodnotit v závislosti na přítomnosti či absenci rizikových faktorů. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je metastatické postižení lymfatických uzlin a počet postižených uzlin - stadium pN1. Za rizikové faktory u pacientek s negativními uzlinami jsou považovány postižení parametrií - pT2b, velikost nádoru, lymfangioinvaze, hluboká stromální invaze, pozitivní nebo těsné chirurgické okraje. Systematická analýza zkoumající různé kombinace prognostických faktorů k definování úrovně rizika a určení rizikových oblastí relapsu nebyla dosud provedena. Z retrospektivních studií je známa souhrnná charakteristika recidiv.

U 72% recidivujících onemocnění je přítomna pánevní recidiva, zatímco 42% onemocnění recidivuje pouze v pánvi. U 58% recidiv jsou přítomny vzdálené metastázy, 28% onemocnění recidivuje pouze vzdálenými metastázami. Možnosti adjuvantní léčby v současnosti zahrnují pánevní radioterapii, radioterapii rozšířeným objemem a radiochemoterapii. Adjuvantní pánevní radioterapie prokazatelně přináší snížení rizika lokální recidivy při těsných nebo pozitivních chirurgických okrajích. Prodlužuje také období bez recidivy nemoci, bez vlivu na celkové přežití u pacientek vybraných k léčbě. Nízký přínos adjuvantní radioterapie v minulosti může být způsoben zařazením pacientek s uzlinovým postižením, u kterých měl přes vysoké riziko pánevní recidivy rozhodující význam relaps ve vzdálených oblastech. Maximalizace přínosu adjuvantní pánevní radioterapie vyžaduje identifikaci pacientek s rizikem pouze pánevního selhání (pacientky s pN0). V dalších studiích u pacientek bez postižení uzlin indikovaných k adjuvantní radioterapii pro hlubokou stromální invazi a/nebo lymfangioinvazi nebylo prokázáno prodloužení přežití ani doby bez recidivy nemoci, pouze u pooperační radioterapie pro těsné či pozitivní okraje, či postižení parametrií bylo zjištěno možné prodloužení doby bez recidivy nemoci.

Adjuvantní radioterapie rozšířeným objemem pro mikroskopické postižení paraaortálních uzlin dosáhne vyléčení v 25-40%.

Zvýšení efektu adjuvantní radioterapie může přinést konkomitantní radiochemoterapie - přínos byl prokázán zejména u pacientek s pN1 (vysoké % zastoupení), i když pro tuto léčbu byly vybírány i pacientky s pozitivními chirurgickými okraji, či mikroskopickým postižením parametrií. Adjuvantní radiochemoterapií bylo dosaženo prodloužení čtyřleté doby bez recidivy o 17% a čtyřletého přežití o 10%. Tato léčba přináší zároveň vyšší riziko akutní toxicity (ganulocytopenie G 3-4). Vzhledem k riziku nežádoucích účinků radioterapie, zejména ve spojení s předchozí radikální chirurgickou léčbou, by měla být adjuvantní radioterapie používána pouze v situacích, kde prokazatelně přináší přínos v podobě zlepšeného celkového přežití (OS), nebo v době bez recidivy nádorové choroby (DFS). Z pozdních – trvalých efektů kombinované léčby nutno uvést, že se jedná o nežádoucí účinky gastrointestinální a urologické (stenózy a píštěle). Rovněž je výrazně zvýšené riziko lymfedému dolních končetin. Jedná se o efekty, které mohou výrazně ovlivnit kvalitu života, nebývají však fatální.

Rizikové faktory, při jejichž přítomnosti není jednoznačně prokázán přínos adjuvantní radioterapie:

• hluboká stromální invaze – více než 2/3 stromatu hrdla děložního;
• lymfangioinvaze;
• grade 3 tumory;
• stadia pT1b2 a pT2a.

Indikace pooperační radioterapie či radiochemoterapie:

• stadium pN1 (včetně pN1mic);
• pozitivní okraje – dosah do parametrií (pT2b) nebo do poševní manžety;
• inadekvátní operace u T1b1 a vyšších stadií – okultní karcinom.

Literatura:

1. Cibula D, Petruželka L, et al. Onkogynekologie. Grada Publishing, 1.vydani 2009;412-444.
2. Šlampa P, Petera J, et al. Radiačni onkologie. Galen 2007; 250-259.
3. Thomas GM. Adjuvant therapy after primary Sumery for stage I-IIA carcinoma of the cervix. J Natl Cancer Inst Monogr. 1996;(21):77-83.
4. Sartori E, Tisi G, Chiundinelli F, et al. Early stage cervical cancer: adjuvant treatment in negative lymf node cases. Gynecol Oncol 107 (2007);S170-S174.
5. Shimada M, Kigawa J, Takahashi M, et al. Stroma invasion of the cervix can be excluded from the kriteria for using adjuvant radiotherapy following radical surgery for patiens with cervical cancer. Gynecol Oncol 93 (2004);628-631.
6. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patiens with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1999;73:177-183.
7. Hong JH, Tsai CS, Lai CH, et al. Postoperative low-pelvic irradiation for stage I-IIA cervical cancer patiens with risk factores other than pelvic lymph node metastasi. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol 53, No 5, 2002;1284-1290.
8. Peters WA, Liu PY, Rolland J, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol , Vol 18, No 8 (April), 2000;1606-1613.

e-mail: Vera.Tomancova@vfn.cz