Konference: 2006 11. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Kontraverze v diagnostice a léčbě karcinomu vulvy a vaginy, standardní postupy vs. nestandardní. I.Blok: SNB a managemet léčby karcinomu vulvy
Číslo abstraktu: 031
Autoři: MUDr. Libor Ševčík, Ph.D.; MUDr. Jaroslav Klát, Ph.D.; P. Koliba; MUDr. Petar Gráf; MUDr. Romuald Čuřík; MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA; Z. Dančíková; MUDr. Jiří Mláděnka
Úvod:
Standardní léčbou karcinomu vulvy je radikální operace s inguinofemorální lymfadenektomií,která je ovšem zatížena vysokou morbiditou. Proto se v posledních letech hledají možnosti snížení radikality operační léčby, ať již nahrazení radikální vulvektomie konzervativnějšími chirurgickými výkony, tak omezení radikality na regionálních lymfatických uzlinách (NL). Stav regionálních NL je nejdůležitějším prognostickým faktorem.V dnešní době neexistuje vhodná neinvazivní metoda k určení pozitivity NL, proto je zkoumán koncept sentinelové uzliny (SNL),který by umožnil snížit morbiditu pacientek neprováděním elektivní lymfadenektomie při prokázání negativity NL.
Cíl práce:
Stanovení úspěšnosti detekce SNL u zhoubných nádorů vulvy detekované kombinací metod, barevnou lymfotropní látkou a koloidem značeným Tc99.
Soubor a metodika:
Do studie bylo od června 2004 do září 2005 zařazeno 16 pacientek se zhoubným nádorem vulvy, které se podrobily na naší klinice radikální chirurgické léčbě. Všechny pacientky zařazené do studie podepsaly informovaný souhlas.Průměrný věk pacientek činil 68,6 let (38-82 let). V 15 případech byl histologicky diagnostikován spinocelulární karcinom, z toho 6 pacientek stádia IB a 9 pacientek stádia II, v jednom případě byl diagnostikován maligní melanom stádia Clark III. Ve 4 případech se jednalo o lateralizovanou lézi, 12 případů splňovalo kritéria pro centrální lézi. K identifikaci SLN jsme zvolili předoperační dynamickou a statickou scintigrafii a peroperační kombinované značení SLN pomocí patentní modři (PATENT BLUE V, Guebert, Roissy CdG Cedex, Francie) a koloidu sérového lidského albuminu značeného 99mTc,(SENTISCINT, FJC National Research Institute for radiobiology and Radiohygiene,Budapest, Maďarsko). Ráno v den operace byl aplikován ze 4 vpichů do okolí nádoru radionuklidem značený koloid v dávce 50 MBq, dynamická scintigrafie byla provedena na klinice nukleární medicíny ihned po aplikaci, statická scintigrafie za 1 hodinu a bodová kumulace radiofarmaka byla zaznačena na kůži. V celkové anestézii na operačním sále byla aplikována peritumorózně patentní modř v celkové dávce 4 ml. SNL byly identifikovány vizuálně sledováním lymfatických cév od tumoru k první lymfatické uzlině a měřením radioaktivity ruční kolimační gamasondou. Po identifikaci a exstirpaci SNL byla dokončena systematická jednostranná nebo oboustranná inguinofemorální lymfadenektomie. Peroperační histologické vyšetření uzlin jsme neprováděli, SNL byly zpracovány až po zalití do parafinových bločků ultramikrostagingovou technikou s využitím imunohistochemických vyšetřovacích metod. Po lymfadenektomii byl proveden chirurgický výkon na vulvě s modifikací radikality dle stádia onemocnění v rozsahu od radikální excize až po radikální vulvektomii.
Výsledky:
Z celkového počtu 16 pacientek, u kterých byla použita kombinovaná detekce SLN, došlo k detekci minimálně jedné SLN ve všech případech. U 4 pacientek s lateralizovanou lézí byla detekce SLN v ipsilaterálním třísle ve 100%, u 12 pacientek s centrálním tumorem se zobrazila SLN jednostranně ve všech případech ( 100%) a oboustranně v 8 případech ( 67%).
Celkem bylo odebráno 35 SLN ( 1,3 uzliny na jedno tříslo). Pozitivitu SLN jsme zjistili celkem v 10 případech ,vždy po jedné SLN u pacientky. V případě spinocelulárního karcinomu u stádia IB byla pozitivita SNL u 3 pacientek z 6 ( 50%) a u stádia II u 7 pacientek z 9 (78%). Pozitivní LN byly u 10 pacientek, z toho u 8 pacientek (80%) byly metastaticky postiženy pouze SLN. V případě pacientky s maligním melanomem jsme pozitivní SLN nezaznamenali. Celkové procento postižení NL u celého souboru činí 62,5% (10 z 16 pacientek), z toho byly postiženy pouze SNL v 80% případů a v 30 % případů se jednalo o mikrometastázy zachycené pomocí ultramikrostagingové techniky.
Diskuze
V posledním desetiletí je snaha o individualizaci léčby pacientek s časnými stádii karcinomu vulvy, spočívající v menší radikalitě chirurgické léčby s cílem snížení morbidity. Radikální vulvektomie s oboustrannou lymfadenektomií z jednoho řezu byla nahrazena širokou excizí s 2 cm ochranným lemem a jednostrannou nebo oboustrannou lymfadenektomií ze tří řezů dle lateralizace nádoru. Radikální vulvektomie má své místo u multifokálního postižení nebo přítomnosti jiného symptomatického nonneoplastického onemocnění vulvy. Lateralizovaný nádor má nízkou pravděpodobnost postižení kontralaterální inguiny při negativitě ipsilaterální inguiny. Adjuvantní radioterapie je indikována v případech více než jedné intranodální metastázy nebo jedné metastázy s šířením přes pouzdro uzliny.
Je doporučováno provádět superficiální i femorální lymfadenektomii, minimálně exstirpovat mediální femorální uzlinu, neboť při pouhé povrchové exstirpaci je vyšší rekurence (10%). Pouze třetina operovaných pacientek mívá postižené uzliny, jejichž pozitivita závisí na velikosti tumoru a hloubce invaze.Polovina pacientek mívá po lymfadenektomii krátkodobé i dlouhodobé komplikace,: infekce rány, nutnost resutury incize a lymfedémy dolních končetin. Z tohoto důvodu by byl vhodný diagnostický test, který by dokázal předoperačně stav uzlin určit.
Palpační vyšetření uzlin má omezenou výpovědní hodnotu: 15-25% pacientek s nezvětšenými uzlinami má metastázy a naopak 25-40% hmatných uzlin je histologicky negativní. (Sedlis, Homesley).Sonografie uzlin má nízkou senzitivitu a vysokou falešnou negativitu. Ani FNA v kombinaci se sonografií nezvýší přesnost testu, navíc bývá často získán neadekvátní vzorek s falešně negativní histologií a bývá zde potenciální riziko metastatického šíření.
MRI má nízkou senzitivitu (86%), PET má nízkou úspěšnost detekce, pravděpodobně pro sníženou metabolickou aktivitu z důvodu nekrozy tumoru.
Koncept SNL umožňuje při detekci a následné exstirpaci SLN z minimální kožní incize zjistit stav regionálních lymfatik, v případě jejich negativity ustoupit od systematické inguinofemorální lymfadenektomie a tím snížit morbiditu pacientek. Ultramikrostagingová technika zpracování SNL, neproveditelná pro svou časovou a ekonomickou náročnosti u všech NL je schopna diagnostikovat nejen makrometastázy, ale i mikrometastázy, které by při běžném histopatologickém zpracování mohly uniknout. Koncept SNL vyvolává mnoho otazníků, především ohledně prognostického významu mikrometastáz, jako faktoru určujícího nutnost adjuvantní terapie, případně následné elektivní lymfadenektomie. Problémem také zůstává relativně nízké procento detekce SLN v obou tříslech u centrálních lézí.
Závěr
Úspěšnost detekce SLN u časných stádií nádorů vulvy, vysoká senzitivita a nízká falešná negativita otevírá možnosti využití konceptu SLN při rozhodování o radikalitě chirurgické léčby a při indikaci adjuvantní terapie. Tento koncept přináší možnost snížení radikality chirurgické léčby při vyloučení lymfogenního šíření nádoru na základě ultramikrostagingového vyšetření SNL.
Standardní léčbou karcinomu vulvy je radikální operace s inguinofemorální lymfadenektomií,která je ovšem zatížena vysokou morbiditou. Proto se v posledních letech hledají možnosti snížení radikality operační léčby, ať již nahrazení radikální vulvektomie konzervativnějšími chirurgickými výkony, tak omezení radikality na regionálních lymfatických uzlinách (NL). Stav regionálních NL je nejdůležitějším prognostickým faktorem.V dnešní době neexistuje vhodná neinvazivní metoda k určení pozitivity NL, proto je zkoumán koncept sentinelové uzliny (SNL),který by umožnil snížit morbiditu pacientek neprováděním elektivní lymfadenektomie při prokázání negativity NL.
Cíl práce:
Stanovení úspěšnosti detekce SNL u zhoubných nádorů vulvy detekované kombinací metod, barevnou lymfotropní látkou a koloidem značeným Tc99.
Soubor a metodika:
Do studie bylo od června 2004 do září 2005 zařazeno 16 pacientek se zhoubným nádorem vulvy, které se podrobily na naší klinice radikální chirurgické léčbě. Všechny pacientky zařazené do studie podepsaly informovaný souhlas.Průměrný věk pacientek činil 68,6 let (38-82 let). V 15 případech byl histologicky diagnostikován spinocelulární karcinom, z toho 6 pacientek stádia IB a 9 pacientek stádia II, v jednom případě byl diagnostikován maligní melanom stádia Clark III. Ve 4 případech se jednalo o lateralizovanou lézi, 12 případů splňovalo kritéria pro centrální lézi. K identifikaci SLN jsme zvolili předoperační dynamickou a statickou scintigrafii a peroperační kombinované značení SLN pomocí patentní modři (PATENT BLUE V, Guebert, Roissy CdG Cedex, Francie) a koloidu sérového lidského albuminu značeného 99mTc,(SENTISCINT, FJC National Research Institute for radiobiology and Radiohygiene,Budapest, Maďarsko). Ráno v den operace byl aplikován ze 4 vpichů do okolí nádoru radionuklidem značený koloid v dávce 50 MBq, dynamická scintigrafie byla provedena na klinice nukleární medicíny ihned po aplikaci, statická scintigrafie za 1 hodinu a bodová kumulace radiofarmaka byla zaznačena na kůži. V celkové anestézii na operačním sále byla aplikována peritumorózně patentní modř v celkové dávce 4 ml. SNL byly identifikovány vizuálně sledováním lymfatických cév od tumoru k první lymfatické uzlině a měřením radioaktivity ruční kolimační gamasondou. Po identifikaci a exstirpaci SNL byla dokončena systematická jednostranná nebo oboustranná inguinofemorální lymfadenektomie. Peroperační histologické vyšetření uzlin jsme neprováděli, SNL byly zpracovány až po zalití do parafinových bločků ultramikrostagingovou technikou s využitím imunohistochemických vyšetřovacích metod. Po lymfadenektomii byl proveden chirurgický výkon na vulvě s modifikací radikality dle stádia onemocnění v rozsahu od radikální excize až po radikální vulvektomii.
Výsledky:
Z celkového počtu 16 pacientek, u kterých byla použita kombinovaná detekce SLN, došlo k detekci minimálně jedné SLN ve všech případech. U 4 pacientek s lateralizovanou lézí byla detekce SLN v ipsilaterálním třísle ve 100%, u 12 pacientek s centrálním tumorem se zobrazila SLN jednostranně ve všech případech ( 100%) a oboustranně v 8 případech ( 67%).
Celkem bylo odebráno 35 SLN ( 1,3 uzliny na jedno tříslo). Pozitivitu SLN jsme zjistili celkem v 10 případech ,vždy po jedné SLN u pacientky. V případě spinocelulárního karcinomu u stádia IB byla pozitivita SNL u 3 pacientek z 6 ( 50%) a u stádia II u 7 pacientek z 9 (78%). Pozitivní LN byly u 10 pacientek, z toho u 8 pacientek (80%) byly metastaticky postiženy pouze SLN. V případě pacientky s maligním melanomem jsme pozitivní SLN nezaznamenali. Celkové procento postižení NL u celého souboru činí 62,5% (10 z 16 pacientek), z toho byly postiženy pouze SNL v 80% případů a v 30 % případů se jednalo o mikrometastázy zachycené pomocí ultramikrostagingové techniky.
Diskuze
V posledním desetiletí je snaha o individualizaci léčby pacientek s časnými stádii karcinomu vulvy, spočívající v menší radikalitě chirurgické léčby s cílem snížení morbidity. Radikální vulvektomie s oboustrannou lymfadenektomií z jednoho řezu byla nahrazena širokou excizí s 2 cm ochranným lemem a jednostrannou nebo oboustrannou lymfadenektomií ze tří řezů dle lateralizace nádoru. Radikální vulvektomie má své místo u multifokálního postižení nebo přítomnosti jiného symptomatického nonneoplastického onemocnění vulvy. Lateralizovaný nádor má nízkou pravděpodobnost postižení kontralaterální inguiny při negativitě ipsilaterální inguiny. Adjuvantní radioterapie je indikována v případech více než jedné intranodální metastázy nebo jedné metastázy s šířením přes pouzdro uzliny.
Je doporučováno provádět superficiální i femorální lymfadenektomii, minimálně exstirpovat mediální femorální uzlinu, neboť při pouhé povrchové exstirpaci je vyšší rekurence (10%). Pouze třetina operovaných pacientek mívá postižené uzliny, jejichž pozitivita závisí na velikosti tumoru a hloubce invaze.Polovina pacientek mívá po lymfadenektomii krátkodobé i dlouhodobé komplikace,: infekce rány, nutnost resutury incize a lymfedémy dolních končetin. Z tohoto důvodu by byl vhodný diagnostický test, který by dokázal předoperačně stav uzlin určit.
Palpační vyšetření uzlin má omezenou výpovědní hodnotu: 15-25% pacientek s nezvětšenými uzlinami má metastázy a naopak 25-40% hmatných uzlin je histologicky negativní. (Sedlis, Homesley).Sonografie uzlin má nízkou senzitivitu a vysokou falešnou negativitu. Ani FNA v kombinaci se sonografií nezvýší přesnost testu, navíc bývá často získán neadekvátní vzorek s falešně negativní histologií a bývá zde potenciální riziko metastatického šíření.
MRI má nízkou senzitivitu (86%), PET má nízkou úspěšnost detekce, pravděpodobně pro sníženou metabolickou aktivitu z důvodu nekrozy tumoru.
Koncept SNL umožňuje při detekci a následné exstirpaci SLN z minimální kožní incize zjistit stav regionálních lymfatik, v případě jejich negativity ustoupit od systematické inguinofemorální lymfadenektomie a tím snížit morbiditu pacientek. Ultramikrostagingová technika zpracování SNL, neproveditelná pro svou časovou a ekonomickou náročnosti u všech NL je schopna diagnostikovat nejen makrometastázy, ale i mikrometastázy, které by při běžném histopatologickém zpracování mohly uniknout. Koncept SNL vyvolává mnoho otazníků, především ohledně prognostického významu mikrometastáz, jako faktoru určujícího nutnost adjuvantní terapie, případně následné elektivní lymfadenektomie. Problémem také zůstává relativně nízké procento detekce SLN v obou tříslech u centrálních lézí.
Závěr
Úspěšnost detekce SLN u časných stádií nádorů vulvy, vysoká senzitivita a nízká falešná negativita otevírá možnosti využití konceptu SLN při rozhodování o radikalitě chirurgické léčby a při indikaci adjuvantní terapie. Tento koncept přináší možnost snížení radikality chirurgické léčby při vyloučení lymfogenního šíření nádoru na základě ultramikrostagingového vyšetření SNL.
Datum přednesení příspěvku: 7. 1. 2006
