Komunikácia sestry s pacientom v bezvedomí s využitím bazálnej stimulácie

 Communication nurses with unconscious patient with using basal stimulation

Súhrn 

Bazálna stimulácia je jednou z ošetrovatelských a liečebných metód. Táto metóda umožňuje vnímať pacientovi vlastnú identitu, napomáha zlepšiť komunikátu s okolím a zvládnuť orientáciu v prostore a v čase. Otázka, ako zaobchádzať s ľuďmi v kóme a hlbokých zmenených stavoch vedomia vyvoláva značné etické, medicínske aj právne diskusie a rôzne často  protichodné  názory.  Vynárajú  sa  otázky,  čo  s ľuďmi  v takýchto  ťažkých  stavoch. V súčasnosti sa objavujú rôzne prístupy: nechať ležať a „vegetovať“; usmrtiť alebo nechať vyhladovať; vydanie na účely výskumu a transplantácií; aktívna skorá rehabilitácia a sociálna integrácia - tento posledný prístup sa zatiaľ bohužiaľ uplatňuje v praxi najmenej, no čoraz viac sa snaží presadzovať v rámci takzvanej humánnej medicíny, ktorá nehľadí len na životné funkcie pacienta, ale na ostatné psychologické, environmentálne a sociálne faktory. Predpokladom úspechu je však výuka a rozvoj moderných medicínskych, terapeutických a komunikačných metód spolu so zefektívňovaním systému zdravotnej starostlivosti. Hovoríme o bazálnej  stimulácii.  Ide  o  komunikačný,  interakčný  a  vývoj  podporujúci  stimulačný koncept,  ktorý  sa  orientuje  na  všetky  oblasti  ľudských  potrieb.  Bazálne  stimulujúca ošetrovateľská starostlivosť sa prispôsobuje veku a stavu klienta.

 Kľučové slová

Bazalna stimulácia, bezvedomie, komunikácia, neverbálna komunikácia, poruchy vedomia

Summary

The article deals with the basic stimulation as one of the nursing and treatments methods. With the help of this methods we support development of the identity in a patient, improvement, of communication and orienting to time and space. The question of how to treat people in a deep coma and altered states of consciousness raises significant ethical, medical and legal debates and various often conflicting opinions. The question arises, what with people in such difficult conditions. Currently, different approaches appear: Let lie and " vegetate ", Kill or  cause to  starve ; Ed for research and  transplantation; Active early rehabilitation and social integration - this last approach is unfortunately not yet applied in practice at least, but increasingly is trying to establish itself within the so-called human medicine that does not look only at the vitals of the patient, but on the other psychological, environmental and social factors. Requirement for success is, however, training and development of modern medical, therapeutic and communication methods along with streamlining the health care system. We are talking about basal stimulation. Terms of communication, interaction and development promoting incentive concept that focuses on all areas of human needs. Basal stimulating nursing adjusts the age and condition of the client .

Key words

Basal stimulation, unconsciousness, communication, nonverbal communication, iconsciousness hists 

Úvod 

Komunikácia je veľmi dôležitým aspektom pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti a umenie správne komunikovať pomáha získať dôveru, upevniť istotu, zdravie, predchádzať právnym problémom a často vážnym komunikačným a profesionálnym chybám, ktoré sú spojené s ošetrovateľskou praxou.

Verbálna komunikácia sa uskutočňuje slovami. Reč umožňuje komunikovať. Rozprávať (hovoriť) znamená :

• vyjadriť slovami určitú myšlienku v kladnom i zápornom zmysle slova,
• povedať niečo nové (informácie, udalosti, smerovania),
• ovplyvňovať iných ľudí.

Neverbálna komunikácia sa uskutočňuje prostredníctvom reči tela. Existuje množstvo informácií, ktorých obsah nie je viazaný na slovo. Na neverbálnom kanáli sa zakresľuje obraz do duše - nálady, skutočné city a prežívanie. V prípade rozporu medzi obsahom a spôsobom podania informácie, človek pripisuje väčší význam jej neverbálnej interpretácii.

Neverbálne prostriedky majú význam pri:

• vyjadrovaní postojov, nálad a aktuálneho prežívania,
• vytváraní a regulácii vzájomného vzťahu (náklonnosť alebo odmietnutie),
• vytváraní prvého dojmu,
• oznamovaní citov,
• ovplyvňovaní názorov, postojov, myslenia, spôsobov správania a konania,
• podporovaní verbálnej komunikácie.

Prejavy neverbálnej komunikácie:

• proxemika (komunikácia prostredníctvom vzdialenosti a priestoru),
• mimika (komunikácia prostredníctvom svalov tváre),
• pohľady (komunikácia prostredníctvom pohľadov, pohybov očí),
• gestika (komunikácia prostredníctvom pohybov rúk),
• haptika (komunikácia prostredníctvom dotyku),
• posturika (komunikácia prostredníctvom polohy tela a jeho častí),
• kinetika (komunikácia prostredníctvom pohybu tela a jeho častí),
• vzhľad  a úprava  (komunikácia prostredníctvom  vzhľadu, výzoru  a úpravy)/Linhartová, 2007/,
• bazálna stimulácia.

 Charakteristika vedomia a bezvedomia

Vedomie je stav, v ktorom prebiehajú psychické funkcie, ktoré si jedinec uvedomuje a je schopný ich vzťahovať k svojmu “ja”. Je to jednak uvedomovanie si seba samého, jednak bdelosť – stav schopnosť reagovať na podnety. Aj u zdravých ľudí môže však dochádzať k zmenám vedomia: v spánku, pri nadmernej únave, v hypnóze a pod.

Bezvedomie je porucha (strata) vedomia, pri ktorej postihnutá osoba prestáva byť v kontakte s okolím. Môže byť čiastočnou alebo úplnou stratou schopnosti reagovať na vonkajšie podnety.

Možné príčiny bezvedomia: úraz, nízka hladina cukru v krvi, mozgové krvácanie, strata krvi, podchladenie, alergická reakcia, otrava a mnoho iných/Kolektív autorov, 2007/.

Krátkodobé poruchy vedomia 

• mdloba (kolaps, synkopa): krátka strata vedomia, často zapríčinená náhlym nedokrvením mozgu, prípadne silnou emóciou

Dlhodobé poruchy vedomia 

• somnolencia: stav spavosti, prebuditeľný slovným podnetom
• sopor: pacient je spavý; krátkym a bolestným podnetom je ho možné nakrátko prebudiť
• kóma: ťažký stav bezvedomia /Šimko, Babík, 1997/

Varovné príznaky bezvedomia - postihnutý je zmätený,- nevie sa zorientovať v čase, - rozpráva nezrozumiteľne, - nepravidelne a chrčivo dýcha, - má neprirodzene sfarbenú kožu a sliznice.

Prvá pomoc pri poruche vedomia:

• kontrola vedomia: slovný, dotykový, bolestivý podnet- zatlačenie, uštipnutie na trapézový sval, tlak do medzirebrových priestorov

• ak postihnutý nereaguje: 

Postihnutý nereaguje – je v bezvedomí: 

• ak postihnutý dostatočne dýcha má prítomnú aj akciu srdca – postihnutého uložíme do bočnej stabilizovanej polohy
• naďalej kontrolujeme základné životné funkcie
• privoláme záchrannú zdravotnú službu – 155, 112

U ľudí v bezvedomí sa používa forma tzv. pasívnej komunikácie, kde komunikácia vychádza len zo strany sestry, ktorá pacienta oslovuje, so všetkým ho oboznamuje bez spätnej väzby.

Pre ošetrujúci personál nie je ľahké komunikovať s pacientom, ktorý nevykazuje žiadne reakcie, ale je možné s ním komunikovať len prostredníctvom gest, symbolov, pohybom rúk, mimikou, vyjadrením pocitov, plačom a podobne /Křivohlavý, 2002/. V situáciách, keď pacient nekomunikuje, má k dispozícii iné možnosti, ktoré môže využiť v rovinách komunikácie somatickej, vibračnej, vestibulárnej, olfaktorickej, orálnej, optickej a taktilnej. Ak ošetrovateľské intervencie nie sú adekvátne, alebo prispôsobené individualite a potrebám pacienta, môže sa dostať do psychosomatického útlmu. Názory, že pacient v kóme nie je schopný vnímať, sú prežité. Veľkým problémom v praxi je často kontakt sestier s pacientom v bezvedomí, alebo v situáciách, kedy pacient nevykazuje žiadne reakcie a verbálne nekomunikuje. Pri ošetrovaní týchto pacientov často pociťujeme bezmocnosť a bezradnosť z ticha, ktoré obklopuje pacienta, nevediac čo prežívajú, do akej miery vnímajú okolie, čo by sme mohli pre nich urobiť. Pacienti v bezvedomí zvádzajú boj o orientáciu v priestore a čase, sú zmätení nepravidelným  hlukom. Existuje niekoľko spôsobov komunikácie s pacientmi v bezvedomí, ktorí s nami nemôžu komunikovať na úrovni verbálnej, ale môžeme využiť úroveň neverbálnych prejavov. Je možné využiť každú formu jeho telesného prejavu, naviazať na reč tela a sledovať rytmus dychu, pohyby očných viečok, rias a mihalníc /Friedlová, 2003/.

Signály môžu vychádzať aj z pohybov prstov. Tieto prejavy chorého je potrebné zachytiť, nadviazať na ne, napríklad jemným stiskom zápästia v dobe, keď sa pacient nadychuje. Potvrdením kontaktu môže byť zvýšený rytmus dýchania, stisk ruky. Možnou alternatívou komunikácie môže byť využitie bazálnej stimulácie, popis toho, čo práve robíme, čo sa deje v okolí pacienta, stimulácia zmyslov pacienta prostredníctvom jeho obľúbenej hudby,  čítanie  obľúbenej  knihy.  Dôležitou zásadou  však  zostáva,  že komunikácia  sestry s pacientom v bezvedomí je potrebná i napriek tomu, že sestra nepozná svet, v ktorom sa pacient nachádza, ktorému nerozumie. Môže to byť cesta k návratu, ale aj cesta k smrti. Dôležité je vedieť, nech je to už akákoľvek cesta, že pacient neostal vo svojom svete sám, že sme mu poskytli ľudský kontakt, zabezpečili pocit istoty a bezpečia v cudzom prostredí, pretože my sme s ním komunikovali a rešpektovali ho ako ľudskú bytosť v jeho bio-psycho- sociálnej jednote /Kapounová, 2007/. Bazálna stimulácia je koncept ošetrovateľskej starostlivosti o ľudí s ťažkým zdravotným postihnutím, o ľudí v komatóznom, alebo apatickom stave a pod. Základom konceptu je starostlivosť o pacienta v súlade s jeho potrebami a s jeho možnosťami tak, aby boli využité všetky možnosti pacienta aj ošetrujúceho v nadviazaní a udržaní sociálneho vzťahu a komunikácie.

Ako  uvádza  zakladateľ  konceptu  bazálnej  stimulácie,  Prof.  Dr.  Andreas  Fröhlich:

„Život je možný len vo vzťahu“ a umožňuje pacientom opäť si uvedomovať samých seba, svoje telo, svoje okolie a s ním tiež nadväzovať vzťah na určitej komunikačnej úrovni".

Dostatočné množstvo stimulov, ktoré sú v rovnakej kvalite ako ich pacient dostával v období pred ochorením, kómou a pod., umožňuje nervovému systému „rozpamätať“ sa na podnety z minulosti a na následné reakcie. Telo sa tak pripravuje najprv psychicky, a pokiaľ je to možné, po určitom čase aj fyzicky na komunikáciu s okolím prostredníctvom lokomócie, teda pohybu.

Najdôležitejšou   myšlienkou   konceptu   bazálnej   stimulácie   je   prijatie   pacienta v akomkoľvek  zdravotnom  stave  ako  individuálnej  osobnosti  s  určitými  schopnosťami a potrebami a s potrebou komunikovať s okolím a „vzťahovať“ sa k okoliu.

Všetka starostlivosť venovaná pacientovi v súlade s konceptom bazálnej stimulácie je závislá na dobre vyškolenom personály a na praktických skúsenostiach s aplikovaním pravidiel a techník bazálnej stimulácie do ošetrovateľskej praxe. Bazálna stimulácia nie je závislá na špeciálnych prístrojoch, alebo pomôckach a je preto minimálnou záťažou pre zdravotnícke zariadenie. Jedinou podmienkou je dobre vyškolený personál a motivácia humánneho prístupu a posunutia ošetrovateľskej starostlivosti smerom k potrebám pacienta.

Bazálna stimulácia využíva mnoho vlastných techník a tréningových programov, kde sa ošetrujúci personál učí podporovať vnímanie pacienta v akomkoľvek psychickom a fyzickom stave prostredníctvom somatickej, taktilno-haptickej, vestibulárnej, vibračnej,  orálnej, optickej, olfaktorickej a auditivnej stimulácie.

Použitím polohovania pacienta na lôžku a v kresle, použitím rôznych materiálov, dotykov rúk a masážnych prvkov, môže pacient vnímať svoje telo, uvedomovať si priestor okolo seba a vymedziť pocity, ktoré mu takýmto spôsobom privoláme. Základom je, aby pocity, ktoré u pacienta vyvoláme, boli stimulujúce a motivujúce k nadviazaniu komunikácie. To znamená, že pocity by mali byť príjemné a povzbudzujúce, mali by u pacienta vyvolávať pocit bezpečia a dôvery, odbúrať nepríjemné pocity strachu, prípadne bolesti či dezorientácie. Vďaka tejto metóde si ťažko chorí pacienti môžu uvedomovať svoje potreby, vnímať vlastné telo a okolie. Je to osvedčená metóda, ktorá redukuje závislosť pacienta, vedie k lokomócii, komunikácii a vnímaniu. Koncept využíva vlastné techniky a tréningové programy.

Bazálna stimulácia:

• formuje sa zo vzťahu medzi ošetrujúcim a pacientom,
• ponúka pacientovi vnemy, pri ktorých sa sám rozhodne, či ich príjme, alebo nie,
• dáva priestor ošetrujúcim rozvinúť vlastnú kreativitu,
• umožňuje pacientovi, aby:
  
  • vnímal a rozpoznal hranice svojho tela,
  • mal zážitok,
  • vnímal okolitý svet,
  • vnímal prítomnosť iného človeka.

Základné body bazálnej stimulácie:

• štruktúra,
• telo a okolie pacienta,
• zmysluplnosť,
• individualita,
• navodenie vzťahu medzi sestrou a pacientom,
• podporná starostlivosť.

Bazálna stimulácia je komunikačný, interakčný a vývoj podporujúci stimulačný koncept, ktorý sa orientuje na všetky oblasti ľudských potrieb. Bazálne stimulujúca ošetrovateľská starostlivosť sa prispôsobuje veku a stavu klienta.

Bazálna stimulácia sa uplatňuje hlavne v starostlivosti o:

1. Deti a dospelých v oblasti zmyslového vnímania.
2. Deti a dospelých s ťažkými zmenami v oblasti hybnosti a komunikácie
3. Ľudí v kóme
4. Dlhodobo pripútaných na lôžku
5. Nepokojných a dezorientovaných ľudí
6. Ľudí v intenzívnej starostlivosti
7. Geriatrických pacientov
8. Seniorov s demenciou
9. Umierajúcich
10. Pacientov po mozgovej mŕtvici
11. Žiakov a deti so špeciálnymi vzdelávacími potrebami /Friedlová, 2003/.

Bazálne stimulujúca ošetrovateľská starostlivosť je štruktúrovaná v čase. Činnosti sú u pacienta realizované tak, že si na ne môže zvyknúť a nájsť v nich istotu a orientáciu. Bazálna stimulácia sa pokúša dať pacientovi zreteľné vnemy a skúsenosti, vzťahujúce sa na zážitky z vnímania vlastného tela, ale tiež na zážitky z okolia. Vďaka tomu, že činnosti sestier majú opakujúci sa priebeh, môže pacient lepšie vnímať a spracovať nové zážitky a skúsenosti. Pri všetkých činnostiach sestra komunikuje, pričom používa jednoduché slová, ktoré vyjadrujú zmysel jej činnosti. Bazálna stimulácia je štruktúrovaná a umožňuje vznik zážitkov. Pre pacienta je zmysluplná a interaktívna.

Bazálna stimulácia  rešpektuje vývojové stupne schopnosti vnímať,  pričom podnetom pre ošetrovateľské ponuky sú skúsenosti s vlastným telom z obdobia prenatálneho vývoja. Kontinuálna stimulácia zmyslových orgánov podľa koncepcie bazálnej stimulácie umožňuje vznik nových dendritických spojení v  mozgu a  novú neuronálnu organizáciu. Už v embryonálnej fáze vývoja jedinec vníma pomocou zmyslov, zmyslových orgánov. Tri druhy vnímania a to somatické, vibračné a vestibulárne, poskytujú informácie o zmene polohy a utvárajú u človeka pocit istoty. V neskoršom štádiu embryonálneho vývoja sa vyvíja auditívne - rytmické vnímanie. Neskôr vo fáze fetálnej dochádza k orálnej a po narodení k olfaktorickej stimulácii. V poslednej embryonálnej fáze sa vyvíja vnímanie auditívne, haptické a optické. Prostredníctvom zmyslov sú jedinci schopní vnímať seba a okolie. Každá činnosť u pacienta v koncepte bazálnej stimulácie je terapeutickým výkonom s cieľom stimulácie jednotlivých zmyslov. V situáciách, keď človek nie je schopný vnímať sám seba, keď nevie vnímať, čo sa deje v okolí, dostáva sa do situácie, v ktorej prevláda strach a neistota. Dôležitým médiom pri ošetrovaní imobilného pacienta je podložka, na ktorej pacient leží a ruky ošetrujúcich, ktoré podávajú rôzne informácie a sú vnímané pacientom príjemne, ale aj nepríjemne /Friedlová, 2000/. V koncepte bazálnej stimulácie je špecifikom mikropolohovanie, nie extrémne polohovanie, ale až po predchádzajúcej vestibulárnej stimulácii. Somatická stimulácia sa dá docieliť žinkou, alebo ručníkom, napríklad pri toalete. Dotyk musí byť neprerušovaný a je možné ho umocniť pohybom. Cieľom somatickej stimulácie je pomôcť pacientovi pocítiť svoje telo, uvedomiť si sám seba, kde sú hranice jeho tela a okolia. Na zabezpečenie pokojného, pravidelného dýchania využíva bazálna stimulácia aj masáž, prostredníctvom ktorej pacient je schopný vnímať seba a okolie.

Desatoro bazálnej stimulácie:

1. Privítajte sa a rozlúčte sa s pacientom vždy rovnakými slovami.
2. Pri oslovení pacienta sa ho vždy dotknite, pokiaľ je to možné, vždy na rovnakom mieste.
3. Hovorte jasne, zrozumiteľne a zreteľne.
4. Nezvyšujte hlas, hovorte prirodzeným tónom.
5. Pri rozhovore používajte takú formu komunikácie, na ktorú je pacient zvyknutý.
6. Verbálny prejav nech je v súlade s neverbálnym.
7. Nepoužívajte v reči zdrobneniny.
8. Nehovorte s viacerými osobami naraz.
9. Pri komunikácii sa pokúste redukovať rušivý vplyv okolia.
10. Umožnite pacientovi reagovať/Friedlová, 2003/.

 Záver 

Vďaka konceptu bazálnej stimulácie si ťažko chorí pacienti môžu lepšie uvedomovať svoje potreby. Je to osvedčená metóda, ktorá redukuje závislosť pacienta, vedie k zlepšeniu lokomócie, komunikácie a vnímania. Je vhodná napríklad u chorých v bezvedomí, s umelou pľúcnou ventiláciou, u hemiplegických chorých, aj u chorých s Alzheimerovou chorobou. Sestry často ošetrujú pacientov, ktorých schopnosť vnímania je z dôvodu ochorenia znížená a obmedzená. V súčasnej dobe je už dostatok dostupnej literatúry zaoberajúcej sa bazálnou stimuláciou a za hranicami prebieha množstvo odborných seminárov so školenými lektormi, na ktorých môžu záujemcovia získať potrebné vedomosti, zručnosti a techniky o stimulácii jednotlivých zmyslov.

 LITERATÚRA 

1. DOBIÁŠ, et al. 2007. Prednemocničná urgentná medicína. Martin, Osveta, 2007, 381 s., ISBN 978-80-8063-255-7
2. FRIEDLOVÁ,  2003.  Bazální  stimulace  u  pacientů  na  ARO  a  JIP.  Ročenka intenzívní medicíny. Galén. Praha: 2003, s. 313 - 316. ISBN 80-7262-227-7
3. FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace. SESTRA, 2000, vol. X, č. 5. s. 6 - 8. ISSN 1210-0404
4. KAPOUNOVÁ, , 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9.
5. KOLEKTÍV 2007. Výkladový ošetřovatelský slovník. Praha, Grada, 2007, 568s., ISBN 978-80-247-2240-5
6. KŘIVOHLAVÝ, 2002. Psychologie nemoci. Praha, Grada, 2002. 198 s., ISBN 80- 247-0179-0
7. LINHARTOVÁ, V. Praktická komunikace v medicíně. Praha, Grada, 2007, 152 s., ISBN 978-80-247-1784-5
8. ŠIMKO, Š., BABÍK, 1997. Hromadné nešťastia-medicína katastrof. Martin, Osveta, 1997, 247 s., ISBN 80-88824-65-6