Komplikácie lymfadenektómie pri radikálnych operáciách pre gynekologický karcinóm.

Konference: 2010 15. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii

Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory

Téma: Ovarium, panelová diskuze

Číslo abstraktu: 039

Autoři: MUDr. Ladislav Masák, CSc.; MUDr. Peter Babala; MUDr. Peter Mikloš; MUDr. Miroslav Klačko

Komplikácie lymfadenektómie

  • Lymfocyty

  • Chyloperitoneum

Lymfocysty

  • Prvé práce o lymfocystách z 50-tych rokov minulého storočí

  • Výskyt je častější s vyššou radikalitou operácii a používaním novej prístrojovej techniky (monopolárna a bipolárna koaguláza a rezanie, LigaSure, Harmonický skalpel)

  • USB vyšetřováním

  • Vznikajú 2-8 týždňov po operácii

  • Väčšinou sú asymptomatické

  • Výskyt 1%-49% po gynekologických operáciách pre malígny tumor
Tam K.F.: Ultrasound Obstet Gynekol 2008, 32, 87-90

Príznaky lymfocyty

  • Bolesti v podbrušku

  • Bolesti celého brucha

  • Bolesti v krížoch

  • Opuch nohy na strane lymfocyty

  • Opuch podkožia podbruška

Symptómy z útlaku okolitých štrukúr a možnej infekcie

  • Ureter – hydronefróza

  • Iliacké cievy – venóznu trombózu

  • Absces lymfocyty

Liečba lymfocyty

  • Asymptomatické lymfocysty

  • Symptomatické lymfocyty


Liečba

  • Pod USG punkcia – odsaje obsahu a skleroterapia:

Tetracyklíny (tetracyklin, doxycyklin, minocyklin)
Etanol
Povidone-iodine
Bleomycin
Aethoxysklerol®

Len samotné vykonanie punkcie lymfocysty s odsatím jej obsahu nie je riešením, pretože lymfocysta sa opäť naplní, a preto je neakceptovateľné.

  • Laparoskopickým prístupom vykonať fenestráciu lymfocysty a takto vykonať jej marsupializáciu.
  • PILL – percutaneous imaging – guided lymphatic ligation
  • Pedálna lymfangiografia – Isosulfan blue
  • 5ml špeciálneho makového oleja (Ethiodol)
  • Identifikuje sa lymfatická cieva vstupujúca do lymfocysty
  • Cez malý kožný rez sa naloží klip na cievu

    Shih J.:J Vasc Interv Radiol 2008, 19, 1781-4

  • V prípade infikovania lymfocysty a vzniku abscesu je indikované operačné riešenie




Chyloperitoneum – definícia

Chyloperitoneum je patologická akumulácia chylóznej tekutiny v peritoneální dutine.

Pooperačný chylózní ascites

Je zriedkavá komplikácia operačného výkonu v retroperitoneu po nepoznanej lézii veľkých lymfatických ciev.

Iné príčiny spôsobujúce oklúziu lymfatických ciev

  • Malígne nádory

  • Tuberkulóza

  • Cirhóza pečene

  • Sekundárne při nefrotickom syndrome

Vznik chyloperitonea

  • Nejčastejšie 2-4 týždne po operácii

  • Ale i po niekoľkých mesiacoch po ukončení liečby chemoterapiou či rádioterapiou

Symptómy chyloperitonea

  • Distendovaný abdomen

  • Dyspnoe

Vyšetrenia

  • USG

  • CT abdomenu

  • Punkcia abdomenu a vyšetrenie odsatej tekutiny, ktorá má vzhľad mliečneho zakalenia je bez zápachu a sterilná

  • Obsahuje triglyceridy, bílkoviny, leukocyty

Diferenciálna diagnostika

  • Hemoperitoneum

  • Ascites

  • Urinom

  • Absces

  • Peritonitida

Fyiológia tvorby lymfy

Triglyceridy s kratším reťazcom jako 12 uhlíkov prechádzajú priamo do portálnej cirkulácie a obchádzjú lymfatický systém.

Triglyceridy s dlhým reťazcom sa štiepia lipázou na monoglyceridy a voľné mastné kyseliny, ktoré sa formujú na micélie spolu so žlčovými soľami. Tieto micélie prechádzajú cez črevnú stenu a triglyceridy sa premieňajú na chylomikróny v drobných lymfatických duktoch.

Krátke a stredne dlhé reťazce triglyceridov toto nerobia, preto sú vhodné na konzervatívnu liečbu chyloperitonea.


Lymfatický systém

  • Lymfa sa zbiera z dolých končatín, hrudníka, čriev a pečene do cisterna chyli, ktorá je v oblasti stavcov L1-L2.

  • Odtiaľ prechádza do ductus thoracicus, který je v oblasti stavcov Th12-L1.

  • Lymfa sa vlieva do ľavej veny subklavia – 90%, zvyšok do pravej veny subklavia.

  • Prietok lymfy cez ductus thoracicus po prijme potravy sa zvýši až na 225 ml/min.

Liečba
  • Konzervatívna
  • Operačná

Konzervatívna liečba

  • Beztuková, alebo nízko tuková dieta

  • Podanie triglyceridov so stredne dlhým reťazcom

  • Dieta bohatá na bílkoviny

  • Totálna parenterálna výživa

  • Somatostatíny – Octreotid

Operačná liečba

  • Laparotomickým prístupom

  • Laparoskopickým prístupom

  • Verifikovať miesto úniku lymfy lymfografiou – Patent blue

  • Sutúra

Sachs P.B.: AJR 1991, 157, 703-705






Príčina vzniku lymfocysty aj chyloperitonea

  • Otvorem lymfatické cievy

  • Operačná technika

  • Metastázy v lymfatických uzlinách


  • Prevencia vzniku lymfocýst a chyloperitonea

    • Operační technika

    • Uzavretie lymfatických ciev

    • Neperitonealizovať operačné pole

    • Drenáž pooperácii nie je účinná, dokonca v randomizovanej štúdii bol ziskný zvýšený výskyt lymfocýst

    Benedetti-Panici P.: Gynecol Oncol 1997, 65, 478-482

Datum přednesení příspěvku: 9. 1. 2010