Konference: 2004 VII. setkání Klubu mladých onkologů
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Konference bez tematických celků
Číslo abstraktu: 22
Autoři: doc. MUDr. Milan Vošmik, Ph.D.
Přepis prezentace z Microsoft PowerPoint
Karcinomy vulvy
3-8% gynekologických malignit
Údaje z NOR ÚZIS (za rok 1999):
-Incidence v ČR: 205 žen (3,9/100.000)
-Mortalita v ČR: 85 žen (1,6/100.000)
-Maximum výskytu ve vyšším věku (70 – 80 let)
![](/files/abstrakta/2004Mladi_16_01.jpg)
Patogeneze onemocnění
Souvislost s HPV infekcí
-Výskyt v mladším věku (35-50 let)
-Rozvoj na podkladě VIN (vulvární intraepiteliální neoplázie)
-Multifokální výskyt
-Pomalejší růst
Na podkladě mutací (bez souvislosti s HPV)
-U starších žen (nad 70 let)
-V terénu dystrofických změn (lichen sclerosus, skvamózní hyperplazie)
-Agresivnější růst, časnější metastazování
HPV typ 16, 18
Nikotinismus
Dystrofie (doporučený souhrnný termín pro lichen sclerosus, M. Paget, M. Bowen, Queyratovu erytroplázii)
Imunosuprese
-100x vyšší riziko po transplantaci ledvin
Histologie
Skvamózní karcinomy (více než 90%)
Basocelulární karcinom (2-5%)
Maligní melanom (2-10%)
Adenokarcinomy (např. z Bartholiniho žláz)
Sarkomy
Skvamózní karcinomy
Typický skvamózní karcinom
Verukózní karcinom (malá tendence k lymfatickým metastázám)
Basaloidní skvamózní karcinom
Adenoidní skvamózní karcinom
Další varianty
Stanovení diagnózy
Snadno přístupná lokalita vyšetření X
Vysoký věk pacientek (nenavštěvují gynekologa, stydí se, s problémem se nesvěří ani v rodině)
=> častý výskyt lokálně pokročilých nádorů
Příznaky onemocnění
Pruritus (38-71%)
Krvácení
Ulcerace
Bolesti
Asi 5% karcinomů je rozpoznáno jako náhodný nález (duplicita u karcinomu čípku děložního či karcinomu anu!)
Spádová lymfatická oblast
-U lateralizovaných tumorů stejnostranné povrchové i hluboké inguinofemorální uzliny
-Je-li zaznamenáno postižení stejnostranných LU, roste riziko postižení druhostranných inguinofemorálních uzlin
-Nádory v oblasti střední čáry metastázují oboustranně
-Postižení pánevních uzlin při negativních inguinofemorálních uzlinách je nepravděpodobné
![](/files/abstrakta/2004Mladi_16_02.jpg)
Vyšetření
Anamnéza a fyzikální vyšetření
Komplexní gynekologické vyšetření
Kolposkopie (vulvoskopie) a bioptické vyšetření
Základní biochemické a hematologické vyšetření
Rtg plic
Ultrazvuk břicha, pánve a inguin
Fakultativně: uretrocystoskopie, rektoskopie, CT, IVU, lymfografie, marker SCC a další
![](/files/abstrakta/2004Mladi_16_03.jpg)
Prognostické faktory
Přítomnost uzlinových metastáz (hlavní faktor – snížení dlouhodobého přežití o 50%!)
-Extrakapsulární šíření
-Vícečetné uzlinové postižení
-Masivní postižení uzliny (> 50 % objemu LU)
Histologický grade (G3 – 2x vyšší riziko lymfatických metastáz proti G1), velikost nádoru, hloubka invaze, angioinvaze, lymfangioinvaze, perineurální šíření
Pokročilý věk, nízký performance status
Vliv postižení LU na prognózu
Homesley (n=586):
91 % 5leté přežití negat.tříselné uzliny
75 % 5leté přežití 1 - 2 uzliny
36 % 5leté přežití 3 - 4 uzliny
24 % 5leté přežití 5 - 6 uzlin
71 % 5leté přežití unilaterální postižení
25 % 5leté přežití bilaterální postižení
Clinical management
Stav nemoci:
Uložení a velikost nádoru, postižení okolních struktur, Vliv léčby na funkci močového měchýře a střeva, Možnost rekonstrukčního operačního výkonu
Stav pacientky:
Biologický stav, komorbidita, schopnost podstoupit operační výkon, Vliv nemoci i případné léčby na psychickou a psychosexuální pohodu
![](/files/abstrakta/2004Mladi_16_04.jpg)
Léčebné možnosti
- Chirurgická léčba
- Radioterapie
- (Chemoterapie)
Chirurgická léčba
Základní léčebná modalita
Radikální vulvektomie:
- od 30. let – radikální lymfadenektomie a en-bloc lymfadenektomie (tzv. motýlovitá incize)
- široká lokální excize nádoru se samostanou inguinofemorální lymfadenektomií (klesá riziko pooperačních komplikací)
- Pooperační morbidita: dehiscence rány, lymfedém, lymfocysta, infekce
Trend snižovat pooperační morbiditu i psychosexuální zátěž vedl k omezení rozsahu radikálního výkonu - Hemivulvektomie, Radikální lokální excize
Radikální lokální excize
Malé lokalizované léze (srovnatelný výskyt lokálních recidiv – 6-8%)
Lem zdravé tkáně minimálně 10 mm. V případě atypického epitelu v okolí (např. lichen sclerosus) bioptické odběry k vyloučení okultní invaze
Doporučený postup
Stádium T1a bez angioinvaze:
- Radikální excize nebo hemivulvektomie u lateralizovaných lézí nebo lézí na zadní komisuře
- Multifokální nález, multifokální VIN nebo benigní dystrofické změny na vulvě – simplexní vulvektomie
- Okraj nejméně 5mm
Stádium T1a s angioinvazí, T1b a T2:
- Standard – radikální vulvektomie s oboustrannou inguinofemorální lymfadenektomií
- Alternativa u lateralizovaných T1b – radikální hemivulvektomie + oboustranná inguinofemorální lymfadenktomie (není-li multifokální VIN či benigní dystrofické změny na vulvě, volný okraj nejméně 10mm)
- Nová alternativa - SLND, při pozitivitě oboustranná inguinofemorální lymfadenektomie
Stádium T3:
- Individualizace dle celkového stavu, komorbidity a přání pacientky
- Adekvátní chirurgický výkon – přední, zadní nebo totální exenterace pánve s oboustrannou inguinofemorální lymfadenektomií
Chirurgická léčba - uzliny
- Oboustranná inguinofemorální disekce povrchových i hlubokých uzlin je doporučena od stádia Ib
Je-li tumor s invazí do 5 mm (bez negativních prognostických faktorů) lateralizovaný, dostačuje stejnostranná disekce, při pozitivitě LU je doplněna druhostranná
Pouze klinické zhodnocení je zatíženo 11-43% falešnou negativitou a 25% falešnou pozitivitou (Franklin et al)
- Nový trend – značení sentinelové LU, je-li pozitivní, následuje bilaterální lymfadenektomie
- Pánevní lymfadenektomie?
- Při pozitivních LU inguinofemorálních je riziko postižení pánevních LU 25-30%
- Postižení pánevních LU vzácně (pouze 2%) u klinického I.-II. FIGO stádia
- Je-li postižení inguinálních uzlin, riziko postižení pánevních uzlin narůstá
Radioterapie inguin a pánve proti pánevní lymfadenektomii vykazuje, delší čas do progrese, vyšší celkové přežití a snížení inguinálních recidiv (GOG, Homesley et al, 1986)
- Zvážení pánevní lymfadenektomie pouze u bulky postižení pánevních uzlin
Pooperační radioterapie
- Radioterapie na oblast vulvy (Montana et Kang, in: Perez et al)
Doporučeno: pozitivní okraje, okraje < 8 mm
Ke zvážení: TU > 4 cm, Hloubka invaze > 5 mm, angio- a/nebo, lymfangioinvaze
Pooperační radioterapie uzlin:
- Elektivní radioterapie na oblast klinicky negativních tříslených LU namísto lymfadenektomie?
- Henderson et al, Petereit et al, Leiserowitz et al, Perez et al +++
- Protokol 88 GOG (Stehman et al, 1992) častější uzlinový relaps ve skupině s RT proti skupině s disekcí (18,5% vs. 0%), doba do progrese i celkové přežití (!CAVE: Napadena dávková distribuce - výpočet dávky RT – 5O Gy do 3cm)
- GOG, Homesley, 1986
pánevní lymfadenectomie X adjuvantní RT na oblast tříselných a pánevních uzlin
2-leté přežití 54 % X 68 % ve prospěch RT
výrazná redukce inguinálních relapsů s RT (24% X 5 %)
Benefit pouze u klinicky pozitivních a patologicky pozitivních 2 a více LU
Doporučený postup
Pooperační radioterapie uzlin: Původně klinicky pozitivní, Více než 1 LU , pozitivní (tj. 2 a více), Extranodální prorůstání
Dávka: 50 Gy, při extrakapsulárním prorůstání 60 Gy, je-li reziduum – 65-70 Gy
Samostatná radioterapie
Samostatná radioterapie či radiochemoterapie – není léčbou volby, připadá ovšem v úvahu u lokálně pokročilých nálezů, kdy:
- Pacientka není schopna operačního řešení
- Pacientka výkon odmítá
Centrální nádory v oblasti uretry, anu, klitoris
Dávka: 60-70 Gy
Radiochemoterapie (4 studie fáze II)
GOG: CR po 50 měsících – 55%
Předoperační radioterapie
Indikace připadá v úvahu u lokálně pokročilého nálezu s klinicky pozitivními LU
Boronow et al: 37 pacientek, dávka 45-50 Gy, 42,5% CR, 5-leté přežití 76%
Předoperační radiochemoterapie
Randomizovaná studie s neoadjuvantní CHRT + radikálního výkonu vs. operace s pooperační RT u lokálně pokročilých operabilních nádorů neprokázala benefit (Maneo et al, 2003)
Riziko – rozsah výkonu po regresi primárního nádoru
Radioterapie
Komplikace RT:
akutní irradiační reakce – vlhká deskvamace, bolesti, diarrhoe, dysurie
pozdní účinky – fibróza ozářené oblasti – vulva, třísla, atrofie kůže, stenózy uretry, chronická proktitida, píštěle, vzácněji osteoradionekrózy pánve
![](/files/abstrakta/2004Mladi_16_05.jpg)
Radioterapie
Intersticiální brachyradioterapie
Stádium Ia
Lokální recidivy
Boost na oblast malého primárního nádoru
Vysoká lokální kontrola onemocnění
Časté kožní radionekrózy
Chemoterapie
Věk pacientek, komorbidita
Konkomitantní RCHT
CDDP, 5-FU, MMC
Režim není jednoznačně doporučen
Věk pacientek, komorbidita
CDDP, MTX, BLM, MMC, 5-FU
Smysl neoadjuvantní CHT – zatím nebyl prokázán
Benedetti-Panici et al: 21 pac. PBM, RR 10% (samotné LU 67%)
EORTC/GCCG: 28 pac. BMC, RR 64%, na druhou stranu extrémní toxicita, 9 pac. CHT nedokončilo, 2 toxická úmrtí (Durrant et al, 1990)
EORTC/GCCG: 25 pac., BMC, RR 56%, závažné komplikace 40%, 2 toxická úmrtí (Wagenaar et al, 2001)
Paliativní CHT
Karcinomy vulvy
3-8% gynekologických malignit
Údaje z NOR ÚZIS (za rok 1999):
-Incidence v ČR: 205 žen (3,9/100.000)
-Mortalita v ČR: 85 žen (1,6/100.000)
-Maximum výskytu ve vyšším věku (70 – 80 let)
![](/files/abstrakta/2004Mladi_16_01.jpg)
Patogeneze onemocnění
Souvislost s HPV infekcí
-Výskyt v mladším věku (35-50 let)
-Rozvoj na podkladě VIN (vulvární intraepiteliální neoplázie)
-Multifokální výskyt
-Pomalejší růst
Na podkladě mutací (bez souvislosti s HPV)
-U starších žen (nad 70 let)
-V terénu dystrofických změn (lichen sclerosus, skvamózní hyperplazie)
-Agresivnější růst, časnější metastazování
HPV typ 16, 18
Nikotinismus
Dystrofie (doporučený souhrnný termín pro lichen sclerosus, M. Paget, M. Bowen, Queyratovu erytroplázii)
Imunosuprese
-100x vyšší riziko po transplantaci ledvin
Histologie
Skvamózní karcinomy (více než 90%)
Basocelulární karcinom (2-5%)
Maligní melanom (2-10%)
Adenokarcinomy (např. z Bartholiniho žláz)
Sarkomy
Skvamózní karcinomy
Typický skvamózní karcinom
Verukózní karcinom (malá tendence k lymfatickým metastázám)
Basaloidní skvamózní karcinom
Adenoidní skvamózní karcinom
Další varianty
Stanovení diagnózy
Snadno přístupná lokalita vyšetření X
Vysoký věk pacientek (nenavštěvují gynekologa, stydí se, s problémem se nesvěří ani v rodině)
=> častý výskyt lokálně pokročilých nádorů
Příznaky onemocnění
Pruritus (38-71%)
Krvácení
Ulcerace
Bolesti
Asi 5% karcinomů je rozpoznáno jako náhodný nález (duplicita u karcinomu čípku děložního či karcinomu anu!)
Spádová lymfatická oblast
-U lateralizovaných tumorů stejnostranné povrchové i hluboké inguinofemorální uzliny
-Je-li zaznamenáno postižení stejnostranných LU, roste riziko postižení druhostranných inguinofemorálních uzlin
-Nádory v oblasti střední čáry metastázují oboustranně
-Postižení pánevních uzlin při negativních inguinofemorálních uzlinách je nepravděpodobné
![](/files/abstrakta/2004Mladi_16_02.jpg)
Vyšetření
Anamnéza a fyzikální vyšetření
Komplexní gynekologické vyšetření
Kolposkopie (vulvoskopie) a bioptické vyšetření
Základní biochemické a hematologické vyšetření
Rtg plic
Ultrazvuk břicha, pánve a inguin
Fakultativně: uretrocystoskopie, rektoskopie, CT, IVU, lymfografie, marker SCC a další
![](/files/abstrakta/2004Mladi_16_03.jpg)
Prognostické faktory
Přítomnost uzlinových metastáz (hlavní faktor – snížení dlouhodobého přežití o 50%!)
-Extrakapsulární šíření
-Vícečetné uzlinové postižení
-Masivní postižení uzliny (> 50 % objemu LU)
Histologický grade (G3 – 2x vyšší riziko lymfatických metastáz proti G1), velikost nádoru, hloubka invaze, angioinvaze, lymfangioinvaze, perineurální šíření
Pokročilý věk, nízký performance status
Vliv postižení LU na prognózu
Homesley (n=586):
91 % 5leté přežití negat.tříselné uzliny
75 % 5leté přežití 1 - 2 uzliny
36 % 5leté přežití 3 - 4 uzliny
24 % 5leté přežití 5 - 6 uzlin
71 % 5leté přežití unilaterální postižení
25 % 5leté přežití bilaterální postižení
Clinical management
Stav nemoci:
Uložení a velikost nádoru, postižení okolních struktur, Vliv léčby na funkci močového měchýře a střeva, Možnost rekonstrukčního operačního výkonu
Stav pacientky:
Biologický stav, komorbidita, schopnost podstoupit operační výkon, Vliv nemoci i případné léčby na psychickou a psychosexuální pohodu
![](/files/abstrakta/2004Mladi_16_04.jpg)
Léčebné možnosti
- Chirurgická léčba
- Radioterapie
- (Chemoterapie)
Chirurgická léčba
Základní léčebná modalita
Radikální vulvektomie:
- od 30. let – radikální lymfadenektomie a en-bloc lymfadenektomie (tzv. motýlovitá incize)
- široká lokální excize nádoru se samostanou inguinofemorální lymfadenektomií (klesá riziko pooperačních komplikací)
- Pooperační morbidita: dehiscence rány, lymfedém, lymfocysta, infekce
Trend snižovat pooperační morbiditu i psychosexuální zátěž vedl k omezení rozsahu radikálního výkonu - Hemivulvektomie, Radikální lokální excize
Radikální lokální excize
Malé lokalizované léze (srovnatelný výskyt lokálních recidiv – 6-8%)
Lem zdravé tkáně minimálně 10 mm. V případě atypického epitelu v okolí (např. lichen sclerosus) bioptické odběry k vyloučení okultní invaze
Doporučený postup
Stádium T1a bez angioinvaze:
- Radikální excize nebo hemivulvektomie u lateralizovaných lézí nebo lézí na zadní komisuře
- Multifokální nález, multifokální VIN nebo benigní dystrofické změny na vulvě – simplexní vulvektomie
- Okraj nejméně 5mm
Stádium T1a s angioinvazí, T1b a T2:
- Standard – radikální vulvektomie s oboustrannou inguinofemorální lymfadenektomií
- Alternativa u lateralizovaných T1b – radikální hemivulvektomie + oboustranná inguinofemorální lymfadenktomie (není-li multifokální VIN či benigní dystrofické změny na vulvě, volný okraj nejméně 10mm)
- Nová alternativa - SLND, při pozitivitě oboustranná inguinofemorální lymfadenektomie
Stádium T3:
- Individualizace dle celkového stavu, komorbidity a přání pacientky
- Adekvátní chirurgický výkon – přední, zadní nebo totální exenterace pánve s oboustrannou inguinofemorální lymfadenektomií
Chirurgická léčba - uzliny
- Oboustranná inguinofemorální disekce povrchových i hlubokých uzlin je doporučena od stádia Ib
Je-li tumor s invazí do 5 mm (bez negativních prognostických faktorů) lateralizovaný, dostačuje stejnostranná disekce, při pozitivitě LU je doplněna druhostranná
Pouze klinické zhodnocení je zatíženo 11-43% falešnou negativitou a 25% falešnou pozitivitou (Franklin et al)
- Nový trend – značení sentinelové LU, je-li pozitivní, následuje bilaterální lymfadenektomie
- Pánevní lymfadenektomie?
- Při pozitivních LU inguinofemorálních je riziko postižení pánevních LU 25-30%
- Postižení pánevních LU vzácně (pouze 2%) u klinického I.-II. FIGO stádia
- Je-li postižení inguinálních uzlin, riziko postižení pánevních uzlin narůstá
Radioterapie inguin a pánve proti pánevní lymfadenektomii vykazuje, delší čas do progrese, vyšší celkové přežití a snížení inguinálních recidiv (GOG, Homesley et al, 1986)
- Zvážení pánevní lymfadenektomie pouze u bulky postižení pánevních uzlin
Pooperační radioterapie
- Radioterapie na oblast vulvy (Montana et Kang, in: Perez et al)
Doporučeno: pozitivní okraje, okraje < 8 mm
Ke zvážení: TU > 4 cm, Hloubka invaze > 5 mm, angio- a/nebo, lymfangioinvaze
Pooperační radioterapie uzlin:
- Elektivní radioterapie na oblast klinicky negativních tříslených LU namísto lymfadenektomie?
- Henderson et al, Petereit et al, Leiserowitz et al, Perez et al +++
- Protokol 88 GOG (Stehman et al, 1992) častější uzlinový relaps ve skupině s RT proti skupině s disekcí (18,5% vs. 0%), doba do progrese i celkové přežití (!CAVE: Napadena dávková distribuce - výpočet dávky RT – 5O Gy do 3cm)
- GOG, Homesley, 1986
pánevní lymfadenectomie X adjuvantní RT na oblast tříselných a pánevních uzlin
2-leté přežití 54 % X 68 % ve prospěch RT
výrazná redukce inguinálních relapsů s RT (24% X 5 %)
Benefit pouze u klinicky pozitivních a patologicky pozitivních 2 a více LU
Doporučený postup
Pooperační radioterapie uzlin: Původně klinicky pozitivní, Více než 1 LU , pozitivní (tj. 2 a více), Extranodální prorůstání
Dávka: 50 Gy, při extrakapsulárním prorůstání 60 Gy, je-li reziduum – 65-70 Gy
Samostatná radioterapie
Samostatná radioterapie či radiochemoterapie – není léčbou volby, připadá ovšem v úvahu u lokálně pokročilých nálezů, kdy:
- Pacientka není schopna operačního řešení
- Pacientka výkon odmítá
Centrální nádory v oblasti uretry, anu, klitoris
Dávka: 60-70 Gy
Radiochemoterapie (4 studie fáze II)
GOG: CR po 50 měsících – 55%
Předoperační radioterapie
Indikace připadá v úvahu u lokálně pokročilého nálezu s klinicky pozitivními LU
Boronow et al: 37 pacientek, dávka 45-50 Gy, 42,5% CR, 5-leté přežití 76%
Předoperační radiochemoterapie
Randomizovaná studie s neoadjuvantní CHRT + radikálního výkonu vs. operace s pooperační RT u lokálně pokročilých operabilních nádorů neprokázala benefit (Maneo et al, 2003)
Riziko – rozsah výkonu po regresi primárního nádoru
Radioterapie
Komplikace RT:
akutní irradiační reakce – vlhká deskvamace, bolesti, diarrhoe, dysurie
pozdní účinky – fibróza ozářené oblasti – vulva, třísla, atrofie kůže, stenózy uretry, chronická proktitida, píštěle, vzácněji osteoradionekrózy pánve
![](/files/abstrakta/2004Mladi_16_05.jpg)
Radioterapie
Intersticiální brachyradioterapie
Stádium Ia
Lokální recidivy
Boost na oblast malého primárního nádoru
Vysoká lokální kontrola onemocnění
Časté kožní radionekrózy
Chemoterapie
Věk pacientek, komorbidita
Konkomitantní RCHT
CDDP, 5-FU, MMC
Režim není jednoznačně doporučen
Věk pacientek, komorbidita
CDDP, MTX, BLM, MMC, 5-FU
Smysl neoadjuvantní CHT – zatím nebyl prokázán
Benedetti-Panici et al: 21 pac. PBM, RR 10% (samotné LU 67%)
EORTC/GCCG: 28 pac. BMC, RR 64%, na druhou stranu extrémní toxicita, 9 pac. CHT nedokončilo, 2 toxická úmrtí (Durrant et al, 1990)
EORTC/GCCG: 25 pac., BMC, RR 56%, závažné komplikace 40%, 2 toxická úmrtí (Wagenaar et al, 2001)
Paliativní CHT
Datum přednesení příspěvku: 13. 6. 2004