Kolorektální karcinom - současný pohled patologa - aneb: Sokrates měl pravdu

Histopatologická diagnostika nádorových onemocnění prožívá v posledních letech rozmach spojený s prud­kým nárůstem požadavků ze strany onkologů na straně jedné a metodických možností laboratoří na straně druhé. Kolorektální karcinom je vynikajícím příkladem toho, jak daleko na jedné straně současná patologická diagnostika pokročila a kolik nezodpovězených otázek před námi na druhé straně leží.

Kvalitní, erudované a rychlé morfologické vyšetření se stanovením správné diagnózy, grade, stage, šíření krevními a lymfatickými cestami a adekvátnosti chirurgického rozsahu s podrobným vyšetřením resekčních okrajů je stále úhelným kamenem celé histopatologické diagnostiky. Přesto se již dnes onkolog nemůže kvalifikovaně rozhodnout o optimální terapii nádoru bez výsledků doplňkových vyšetření, jako jsou imunohistochemie, in situ hybridizace, či mutační analýza.

V léčbě metastatického kolorektálního karcinomu (mCRC)se již po mnoho let uplatňuje léčba zaměřená proti receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR). V průběhu času se však ukázalo, že na rozdíl od principiálně velmi podobné léčby HER2+ karcinomu prsu trastuzumabem, kde efekt léčby lze očekávat u pacientek s (imuno-histochemicky) prokazatelnou přítomností tohoto receptoru, u mCRC efekt antiEGFR léčby s expresí prakticky nekoreluje. Důležitá je totiž nejen pouhá přítomnost tohoto receptoru, ale rovněž zachovaná funkčnost signální dráhy, kterou lék blokuje. Klíčovou roli v této dráze hraje protein k-ras, přičemž gen k-ras je mutován u cca 60% mCRC. Tato mutace způsobí trvalou aktivaci proteinu a permanentní stimulaci signální dráhy - u těchto nádorů tedy nemá blokování EGFR žádný smysl. K-ras však není jediným uzlem signální dráhy, jehož funkce hraje klíčovou roli v antiEGFR léčbě - obdobný význam (i když u menšího procenta nádorů) hrají mutace BRAF, ztráta exprese proteinu PTEN či mutace kinázy PI3K. V současné době je standardem vyšetření právě detekce mutace genu k-ras, do budoucna lze očekávat (s prosazováním konceptu terapie šité na míru) postupné zavádění vyšetřování dalších uvedených markerů tak, aby byla co nejpřesněji selektována populace pacientů vhodných pro danou biologickou léčbu.

Je však třeba provést analýzu výsledků celé řady prospektivních studií, aby se ukázalo, které markery mají skutečně schopnost pomoci při selekci pacientů pro jednotlivé typy léčby, zda všechny typy mutací v daném genu mají stejný prediktivní význam a zda tedy nebude nutné změnit náš současný poněkud černobílý pohled (kras wild type versus kras mutovaný) na pohled komplexnější.

Druhým zásadním úkolem je zvyšování kvality testování tak, aby byla zajištěna jeho maximální reprodukovatelnost. Toho lze dosáhnout zejména programy kontroly kvality, kdy některé z nich již probíhají i na celo­evropské úrovni a pro žádné pracoviště z ČR by nemělo být problémem se do této kontroly kvality zařadit.

S nově se objevujícími typy cílené biologické léčby lze očekávat další rozvoj testování specifických markerů predikujících efekt těchto léků a umožňujících optimální výběr pacientů pro ten který typ terapie. Základní podmínkou a kritickým místem celého procesu bude v budoucnosti dostupnost nádorové tkáně v dostatečném množství a kvalitě tak, aby bylo možno všechny tyto testy provést.