Kolorektální karcinom - epidemiologie a genetika.

Kolorektální karcinom (KRCA) je zhoubný nádor, vznikající z buněk vystýlajících tlusté střevo či konečník. V České republice je nejvyšší výskyt tohoto onemocnění ve srovnání s jinými státy. Ročně je KRCA zjištěn asi u 7800 osob. Většina těchto nádorů vzniká jako důsledek společného působení mezi faktory genetickými a faktory nezdravého životního stylu. Ve většině epidemiologických studií je popisován vyšší výskyt nádorů u osob s velkou spotřebou červeného masa. Byl studován i způsob tepelné úpravy masa, ale výsledky studií jsou rozporuplné. Byl však nalezen vztah mezi výší energetického příjmu potravy a incidencí KRCA. Alkohol modifikuje relativní riziko onemocnění zcela minimálně. Vláknina je stále považována za ochranný faktor, ale poslední randomizované studie neprokázaly jakýkoliv prospěch na snížení incidence adenomů a KRCA u vybraných skupin lidí, kteří užívali velké denní dávky vlákniny. Naopak vyšší denní spotřeba vápníku s největší pravděpodobností snižuje riziko onemocnění KRCA. V dalších studiích byl nalezen inverzní vztah spotřeby vitamínům E a D. Rovněž užívání vyšších dávek kyseliny acetylsalicylové snižuje riziko onemocnění asi o 30% a úmrtnost o 40%. Orální kontraceptiva snižují riziko vzniku KRCA o 18-40%. Tento jev spočívá ve snížení koncentrace žluči ve střevě a v přímém působení estrogenů na střevní sliznici. Podobně je tomu u žen užívajících hormonální substituční léčbu. Vyšší fyzická aktivita snižuje riziko onemocnění o 40-50%. Kouření zvyšuje výskyt adenomů i invazivních karcinomů tlustého střeva téměř dvojnásobně.

U pacientů s dlouholetými obtížemi při nespecifických střevních zánětech se také vyskytuje výrazně častěji onemocnění karcinomem tlustého střeva. Déletrvající těžká ulcerózní kolitida je příčinou mnoha změn na střevní sliznici. Na základě těchto změn se časem může vyvinout i nádorové onemocnění. Toto platí i u pacientů s roky trvající Crohnovou nemocí. Většinou k tomu dochází asi po 20 letech trvání onemocnění. Prevencí jsou pravidelné kontroly, kolonoskopie, dodržování předepsané léčby a v případě nutnosti resekce celého tlustého střeva.

Riziko vzniku KRCA je ale do určité míry ovlivněno též dědičnými faktory. Některé osoby mají dědičné dispozice pro tvorbu polypů na sliznici tlustého střeva. Jedná se například o familiární adenomatózní polypózu. Toto onemocnění je autozomálně dominantně dědičné. Je příčinou asi 1% kolorektálních karcinomů. Dalším onemocněním je hereditální nepolypózní kolorektální karcinom, (HNPCC) tzv. Lynchův syndrom, který je rovněž autozomálně dominantně dědičný. Projevuje se spíše v pravé části tlustého střeva (70%) a malým množstvím polypů. Častý je zde výskyt metachronních a synchronních nádorů. V roce 1992 byl objeven první gen pro Lynchův syndrom a od té doby bylo objeveno dalších pět genů, které patří do skupiny statorových genů (MMR genů) opravujících chyby v DNA.

Klinicky se testují geny MLH1 (chromosom 3p21) aMLH2, které jsou zodpovědné za většinu geneticky prokázaných HNPCC. Dalšími syndromy s rizikem vzniku KRCA jsou juvenilní střevní polypóza a Peutz-Jehersův syndrom. Obecně lze geny důležité pro vznik nádorových onemocnění rozdělit do tří skupin. Protoonkogeny - onkogeny (dominantní mutace) kontrolují buněčnou proliferaci a zvyšují produkci růstových faktorů a urychlují buněčné dělení. Ke ztrátě funkce stačí jedna poškozená alela genu. Tumor-supresorové geny - antionkogeny (recesivní mutace) blokují normální růst a přeruší dělení buňky při poškození její DNA. Ke ztrátě funkce je nutná mutace na obou alelách. Mutátorové geny (MMR - mismatch repair, recesivní mutace) korigují spontánně vzniklé chyby DNA. Ke ztrátě funkce je nutná mutace na obou alelách.

Obecnými indikacemi ke genetickému vyšetření jsou nejméně dva blízcí příbuzní s určitým typem nádoru, kdy alespoň jeden z nich je ve věku pod 50 let. Další indikací je neobvykle časný výskyt nádoru a také kombinace nádoru (duplicita tumoru prsu a ovária).

Genetické testování lze provádět pouze s informovaným souhlasem testované osoby, nebo jejího právního zástupce. U většiny dědičných syndromů nádorových onemocnění se testuje až od 18 let. Výjimku tvoří familiární střevní polypóza, kde se doporučuje testovat již v dětském věku, vzhledem k nutnosti časné prevence. Genetické vyšetření obsahuje pohovor, rodokmen tří generací, ověření diagnózy v dokumentaci, zhodnocení rizika dědičnosti, určení testovacích genů, indikace molekulárně genetického vyšetření, stanovení empirického rizika a možnosti prevence.

Závěrem lze říci:

Traduje se, že je několik rizikových faktorů přispívajících ke vzniku KRCA, ale poslední studie a výzkum ukazují, že genetika hraje též velmi významnou roli. Není tedy důležitá jen prevence týkající se zdravého životního stylu a rizikových faktorů prostfiedí. Rovněž je velmi důležité věnovat se při prevenci otázkám genetické dědičnosti a genetické zátěže.

Použitá literatura

1. Bartoňková, H., et al., Manuál prevence a časné detekce nádorových onemocnění. 1.vyd. neprodejné Brno: Gad studi, 2002. ISBN 80-238-9513-3
   
2. Novotný, J., Vitek, P., Petruželka, L., Klinická a radiační onkologie pro praxi Triton, 2005. ISBN 80-7254-736-4
   
3. The New England Journal of Medicine, vol 361, NO. 25