Konference: 2007 XIV. Jihočeské onkologické dny
Kategorie: Maligní lymfomy a leukémie
Téma: Diagnostika a léčba maligních lymfomů
Číslo abstraktu: 018
Autoři: doc.MUDr. Dmitry V. Kazakov, CSc.
Erytrodermická MF a Sézaryho syndrom
Sézaryho syndrom (SS) je charakterizován
infiltrativní nebo exfoliativní erytrodermií, která postihuje více
než 80% kožního povrchu, dále zvětšením periferních lymfatických
uzlin a výskytem atypických lymfoidních buněk (Sézaryho buňky) v
krvi, které tvoří více než 5% celkového počtu lymfocytů periferní
krve. Obecně SS a erytrodermická MF mají histopatologické a
imunohistochemické rysy velmi podobné klasické MF. SS je velmi
agresivní onemocnění, u kterého se celkové přežívání po dobu 5 let
pohybuje mezi 11-20% pacientů. Klinické chování a prognóza
erytrodermické MF zatím nebyly jednoznačně stanoveny.
Folikulární MF
Klinicky se tento typ manifestuje jako
akneiformní léze, které vytvářejí čepy připomínající komedony či
epidermální cysty, dále jako folikulární papuly, folikulární
keratóza, erytematózní makuly a plaky, dochází i ke ztrátě
ochlupení v postižených oblastech. Predilekční lokalizací je
obličej, krk a horní část trupu. Histologicky je folikulární MF
charakterizovaná denzním lymfoidním infiltrátem, který obkružuje a
infiltruje vlasové folikly a obvykle vynechává interfolikulární
části kůže.
Syringotropní MF
U tzv. syringotropní varianty MF jsou přítomny
denzní periekrinní infiltráty tvořené malými cerebriformními
buňkami, které invazivně vrůstají do sekreční i duktální části
hyperplastických ekrinních duktů. Klinicky se u pacientů nacházejí
hnědočervené skvrny, lehce se olupující plaky nebo malé zarudlé až
nezabarvené papuly. Častá je i ztráta ochlupení postižených
partiích.
Bulózní-vezikulární MF
Tzv. bulózní MF je klinicky charakterizována
splasklými či naopak napjatými, obvykle mnohočetnými či dokonce
generalizovanými puchýři, které se objevují buď na zcela normální
kůži nebo na erytematózních plochách, společně s nálezem typických
plaků a tumorů vyskytujících se u klasické MF. Puchýře se mohou
vytvářet na základě splývání tzv. Pautrierových mikroabscesů, které
jsou způsobeny akumulací lymfocytů v oblasti bazální vrstvy
vedoucí ke ztrátě kohezivity mezi bazálními keratinocyty a bazální
membránou. Normální kohezivita keratinocytů může být rovněž
ovlivněna uvolňováním lymfokinů z neoplastických buněk.
Granulomatózní MF a granulomatózní „slack skin“ (GSS)
Granulomatózní MF je dalším podtypem
charakterizovaným přítomností granulomatózních reakcí
v histologickém obraze. Klinicky je GSS charakterizovaná
pomalu vznikajícími objemnými, infiltrovanými záhyby atrofické kůže
v oblasti přirozených ohybů, nejčastěji v oblasti axil a třísel.
Pro histologický nález je typický velmi denzní epidermotropní
difuzní či pruhovitý infiltrát v oblasti horní a střední dermis,
který je tvořený malými až velkými cerebriformními lymfocyty s
fenotypem T-helperů. Specifickým nálezem je přítomnost obrovských
mnohojaderných buněk, které obsahují 20-30 jader uspořádaných v
proplétajících se strukturách. U některých buněk je možné zachytit
emperypolézu (pohlcování lymfoidních buněk) a přítomnost
degenerovaných elastických vláken v cytoplazmě.
Hypopigmentovaná MF
Hypopigmentovaná MF se obvykle nachází u mladých
pacientů s tmavší pletí. V některých případech jsou typické skvrny,
plaky či tumory doprovázené hypopigmentovanými lézemi. U podobných
nálezů je klinické podezření na MF poměrně vzácné. Histologie,
klinický průběh a prognóza jsou u hypopigmentované MF podobné jako
u klasické formy MF ve stádiu skvrn (patch).
Poikilodermická MF
Poikilodermické léze u tohoto typu MF jsou
charakteristické střídajícími se hypo- a hyperpigmentacemi,
vysycháním kůže, atrofií či teleangiektáziemi (poikiloderma
atrophicans vasculare). Biopsie z poikilodermických oblastí
vykazuje obvykle histologické nálezy podobné těm, které jsou
přítomné u dlouhodobě probíhajících stádií skvrn (patch) a plaků.
Další histologické rysy typické pro poikilodermickou formu MF
zahrnují atrofii epidermis s oploštěním či s její úplnou ztrátou,
tzv. rete ridges, mírnou či výraznější vakuolizaci bazální vrstvy
se ztrátou pigmentu, zvýšení počtu melanofágů v papilární a horní
retikulární dermis a dilataci povrchových cévních struktur, které
obsahují větší množství erytrocytů.
Hyperpigmentovaná MF
Tato varianta MF je charakterizovaná difúzní
makulární hyperpigmentací připomínající tzv. „ashy dermatosis“.
Tento kožní nález může být jediným klinickým rysem. Nemusí být
spojena s tzv. poikiloderma atrophicans vasculare či s regresí
preexistujících lézí. Histologicky nacházíme velké množství
melaninu v bazální vrstvě a v horní části spinózní vrstvy
epidermis.
Solitární MF a solitární pagetoidní retikulóza
(Woringerova-Koloppova nemoc - WKD)
Pro solitární MF je typická přítomnost jedné
splývající oblasti s postižením méně než 5% tělního povrchu.
Histopatologické nálezy jsou identické s klasickou formou MF. WKD
se klinicky manifestuje jako solitární, pomalu rostoucí plaky
obvykle se vyskytující v akrálních oblastech. Základním
histologickým znakem tohoto typu MF je výrazná epidermotropní
infiltrace malých až středně velkých lymfocytů
s cerebriformními jádry a fokální spongiformní rozvolnění
výrazně akantotické epidermis. WKD má poměrně indolentní
průběh.
MF palmaris et plantaris
Léze u této varianty MF jsou přísně omezeny na
výskyt v oblasti dlaní a plosek, které se však mohou rozšířit na
chodidla, prsty a předloktí. Pokud tyto změny nejsou doprovázeny
lézemi charakteristickými pro MF jinde na těle, je klinická
diagnóza obvykle obtížná. Histologické nálezy jsou však obdobné
jako u klasické MF.
Hyperkeratotická/verukózní MF
Jde o velmi vzácnou formu MF se znaky společnými
s tzv. MF palmaris et plantaris.
Vegetativní/papilomatózní MF
Léze u této formy MF (někdy je tento podtyp
označován jako tzv. podobný acanthosis nigricans) vznikají v
oblasti flexur, zejména v axilách, tříslech, oblasti krku a na
prsou (bradavka, prsní dvorec). Histologicky je přítomna
papilomatóza, výrazná akantóza, která může mít vzhled nacházený u
seborrhoické keratózy (propojení rete ridges a rohovité
pseudocysty). Dále se vytvářejí pruhovité či difúzní infiltráty
atypických lymfocytů (malé či středně velké blastoidní buňky).
Pigmentovaná MF napodobující purpuru
Pacienti s touto variantou mívají přetrvávající
pigmentové purpuroidní léze. Histologicky jsou nacházeny
lichenoidní pruhovité infiltráty tvořené malými cerebriformními
lymfocyty, které jsou doprovázeny významným množstvím siderofágů,
extravazálně uložených erytrocytů a někdy histiocytů.
Pustulární forma MF
Pustulární MF je charakterizovaná erupcí pustul,
které jsou přítomny pouze v oblasti dlaní a plosek či mohou být
generalizované. Histologicky nacházíme intraepidermální prostory
vyplněné směsí atypických lymfocytů, neutrofilních leukocytů a
eozinofilních leukocytů.
Ichtyoziformní MF
Ichtyoziformní MF je vzácný podtyp MF klinicky
se manifestující četnými ichtyoziformními lézemi, které jsou
obvykle doprovázeny komedoidními projevy či folikulárně vázanými
keratotickými papulami. Histologicky je pro ichtyoziformní oblasti
typická kompaktní ortokeratóza, hypergranulóza a pruhovité
epidermotropní infiltráty tvořené malými cerebriformními lymfocyty.
Naopak pro biopsie z folikulárních papul mohou být charakteristická
dilatovaná ústí vlasových foliklů připomínající drobné cysty s
rohovými čepy a infiltrace folikulárního epitelu neoplastickými
lymfocyty.
Extrakutánní manifestace MF
U pokročilých stadií MF může dojít k postižení
nejrůznějších vnitřních orgánů. MF může postihnout oblast dutiny
ústní (zejména jazyk a orální sliznici), dále ezofagus, prsní
žlázu, oko či centrální nervový systém. K této extrakutánní
manifestaci může dojít ještě před samotnou velkobuněčnou
transformací MF.
MF v dětském věku a v prepubertálním věku
Pokud by historie rozvoje MF u dospělých
pacientů byla detailně studována, mohou být nalezeny údaje o
rozvoji symptomů již v období dětství či adolescence (věk pod 20
let). MF v dětství a adolescenci, na rozdíl od dospělé formy MF,
obvykle nevykazuje vyšší prevalenci pro mužskou část populace.
Klinicky převažují hypopigmentované léze. Převážná část pacientů je
zachycena ve stádiu 1A a 1B a z toho vyplývá dobrá prognóza s dobou
přežívání podobnou jako u průměrné dospělé populace.
Tzv. „D’emblée“ MF
Tato forma byla definována v minulosti a je
charakterizována rychlým průběhem onemocnění, multifokálním
postižením s rozvojem kožních tumorů, aniž by předcházela stádia
makul (patch) či plaků. V současnosti panuje shoda v názoru, že
toto onemocnění nepředstavuje MF, ale jde o primární kožní
pleomorfní T lymfom ze středních a velkých buněk, které jsou CD30
pozitivní či CD30 negativní.
Literatura
- Willemze R, Jaffe ES, Burg G. et al. WHO-EORTC classification
for cutaneous lymphomas. Blood. 2005; 105(10):3768-85.
- Kazakov D, Burg G, Kempf W. Clinicopathological spectrum of mycosis fungoides. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004; 18(4):397-415.
Datum přednesení příspěvku: 13. 10. 2007