KLINICKÁ KOMPLETNÍ REMISE PO NEOADJUVANCI A CO DÁL? POHLED ONKOCHIRURGA A ONKOLOGA

Východiska:

Konvenční léčba lokálně pokročilého karcinomu rekta ve stadiu T3 nebo při N+ je zahájena chemoradioterapií (CHRT) s následnou chirurgickou léč­bou. Chirurgická resekce není provedena pouze v časných stadiích onemocnění, kdy je indikována transanální endoskopická mikrochirurgie (TEM), při inoperabilním nálezu, a odmítne-li pacient resekci.

Cíl:

Cílem našeho sdělení je doporučený postup u kompletní klinické remise (CR) po neoadjuvantní CHRT. Léčba ca rekta nechirurgickou cestou není novým přístupem, pacienti mohou být s využitím CHRT vyléčeni, ale dlouhodobé výsledky léčby jsou horší než při léčbě chirurgické. Brierley uvádí pětileté přežití 27 % po aplikaci pouhé RT (40-60 Gy), ve vztahu k mobilitě vlastního tumoru bylo pětileté přežití u nefixovaných tumorů 47 %, čás­tečně fixovaných 27 % a imobilních tumorů 4 %. Z prospektivních studií byly publikovány dvě práce doporučující nechirurgický přístup u pacientů s klinickou CR. Habr-Gama publikoval studii 265 pacientů léčených neoadjuvantní CHRT o dávce 50,4 Gy + Leucovorin a 5-FU, z nichž 27 % dosáhlo CR a bylo vybráno ke sledo­vání, bez chirurgické resekce. Tato skupina byla pravidelně klinicky a endoskopicky vyšetřována s biopsií a CT břicha a pánve jedenkrát za 6 měsíců. Průměrná doba sledování byla 57 měsíců, k L.R. došlo u 3 % pacientů, ve 4 % ke vzniku vzdálených metastáz, 5leté přežití 100 %. Sledovaný soubor pacientů s T1-T3, pacienti s L.R. do 12 měsíců byli vyřazeni. Mass publikoval soubor 192 pacientů s T3-T4 na základě MRI vyšetření. RT (50,4 Gy) + Capecitabin, restaging za 6-8 týdnů pomocí MRI pánve. Kritéria kompletní remise: 1) žádná reziduální infiltrace nebo jen reziduální fibróza; 2) negativní LU; 3) negativní endoskopický nález nebo reziduální slizniční ulcerace; 4) negativní biopsie; 5) negativní palpační nález. Jako CR byl stav hodnocen po splnění všech 5 bodů. 21 pacientů dosáhlo CR, byli zařazeni dle vlastní preference do skupiny nechirurgické léčby. Průměrná doba sledování byla 25 měsíců, u 1 pacienta došlo k záchytu L.R., která byla řešena pomocí TEM, 2letá kompletní remise byla 99 % a 2leté přežití 100 %. Většina studií udává příznivější prognózu pacientů s patologickou CR po neoadjuvantní CHRT s incidencí N+ 5 %. 5leté přežití 83 % ve skupině s CR oproti 63 % ve skupině bez CR. Výběr pacientů k nechirurgické léčbě podle odpovědi na CHRT je racionální. Úkolem zůstává najít přesný způsob ověření CR bez chirurgické resekce, proto zatím nelze doporučit nechirurgické řešení karcinomů rekta.

Závěr:

Radikální resekce zůstává standardní součástí léčby karcinomu rekta. K dokonalému zhodnocení reakce na neoadjuvantní léčbu je nutné další zpřesnění zobrazovacích metod.