Konference: 2008 XV. Jihočeské onkologické dny
Kategorie: Genitourinární nádory
Téma: Nádory močového měchýře
Číslo abstraktu: 029
Autoři: Prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D.
ÚVOD
Morfologická klasifikace uroteliálních lézí prošla komplikovaným vývojem od jednoduchého systému až po současný, velmi komplikovaný systém. Novodobá klasifikace uroteliálních nádorů a jejich prekurzorů se opírá o klasifikaci WHO/ISUP (The World Health Organization/lnternational Society of Urological Pathology) z roku 1998.
Urolog/onkolog dle zavedených doporučených postupů potřebuje od patologa klasifikovat tumor histologicky, dále označit jako povrchový (pTa a pT1) nebo infiltrující (pT2 a výše), určit grade tumoru (1 - 3). Další faktory nutné k rozhodnutí o další léčbě (multifokalita, recidiva tumoru atd.) je nutné doplnit na základě klinického stavu, anamnézy apod. klinickým lékařem.
Patologické klasifikace však ve snaze co nejpřesněji určit z patologického pohledu popisovanou lézi vedou k tomu, že informace podávané patologem, jsou pro klinického lékaře nepřehledné.
Porovnáme-li tedy informace nutné k léčbě - tzn. typ, grade nádoru a jeho stage, je evidentní, že detailní morfologické klasifikace je z praktického hlediska obtížně použitelná až matoucí. Z pohledu patologa je však nutné bezpečně rozhodnout, zda jde o nádorovou lézi či nikoliv. Toto rozhodnutí je možné udělat jen v okamžiku, kdy patolog bezpečně dokáže rozeznat uroteliální tumor od nenádorové afekce, která tumor pouze napodobuje, proto je morfologická WHO 2004 klasifikace komplikovaná. Uvedu ve stručnosti přehled jednotlivých kategorií nádorů vývodných cest močových:
Infiltrující (invazivní) uroteliální tumory
Jako infiltrující (invazivní) uroteliální karcinomy jsou označovány uroteliální nádory invadující pod bazální membránu. Aplikace klasifikace na invazivní tumory není obtížná a řazení nádorů je vcelku logické.
Dlaždicobuněčné tumory a glandulární tumory
Tyto nádory jsou paralelou dlaždicobuněčných lézí v jiných lokalizacích. Vždy je nutné mít na paměti, že čisté (skutečné dlaždicobuněčné) dlaždicobuněčné nádory jsou v oblasti kryté urotelem velmi vzácné a v převážné většině případů jde pouze o ložiskovou diferenciaci přítomné uroteliální léze. Proto je nutné takový nádor velmi rozsáhle vyšetřit a zmapovat jeho celé morfologické spektrum.
U glandulárních tumorů platí stejná pravidla, jako u dlaždicobuněčných. Vždy je nutné rozsáhle vyšetřit nádorovou tkáň a vyloučit fokální glandulární diferenciaci v rámci uroteliálního tumoru.
Neuroendokrinní tumory
Neuroendokrinní tumory jsou nádory vycházející z urotelu, které mají vzhled odpovídající protipólům mimo urogeniální trakt. Společnou vlastností je exprese neuroendokrinních markerů. Jde opět o velmi vzácné nádory, jejichž diagnostika nečiní obtíže. Stejně jako u dvou předchozích kategorií je nutné vyloučit, že jde o fokální diferenciaci urotelového nádoru, který má více komponent.
Neinvazivní uroteliální tumory
Tato kategorie je nepochybně nejproblematičtější. Dvě jednotky z této kategorie lze diagnostikovat relativně snadno. Jsou to carcinoma in situ (CIS) a invertovaný papilom. Rozpoznat CIS v urotelu bývá někdy obtížné, ovšem pro zkušeného uropatologa nejde o problém zásadní. Totéž platí pro invertovaný papilom.
Rozlišit ovšem následující kategorie - papilární UK high-grade, papilární UK low-grade, papilární uroteliální neoplázie nízkého maligního potenciálu a uroteliální papilom - je v průměrně poškozeném materiálu z endoskopie prakticky nemožné. Důležité je si uvědomit ohromnou variabilitu většiny uroteliálních lézí. U větších nádorů lze někdy najít kombinace více kategorií z této skupiny. Význam takto detailního popisu a kategorizace léze je navíc pro klinického lékaře téměř nulový.
STAGE
Staging je u uroteliálních lézí poměrně dobře stanovitelný. Toto však platí pro materiál, který je dostatečně odebrán a bez významnějších artefaktů. Čím více je materiál poškozen, tím limitovanější je možnost stanovení invaze nádoru a tím kategorie pT.
Jedinou spornou kapitolou při stanovení stage je subkategotizace pT1 na pT1a a pT1b. Již z anatomických poměrů v měchýři logicky vyplývá, že určit spolehlivě histologicky svalovou vrstvičku pod bazální membránou je v endoskopickém odběru prakticky nemožné.
ZÁVĚR
Z hlediska praktické medicíny není podstatné, jakou klasifikaci patolog a urolog používá. Je nanejvýš nutné, aby oba používali klasifikaci stejnou nebo aby oba uměli převést danou jednotku do klasifikace, která vyhovuje zavedeným schématům léčby. Pro stanovení léčebné taktiky potřebuje urolog znát pouze zařazení nádoru (uroteliální karcinom, dlaždicobuněčný karcinom, adenokarcinom, atd...), grade nádoru a přesný staging.
Literatura:
Morfologická klasifikace uroteliálních lézí prošla komplikovaným vývojem od jednoduchého systému až po současný, velmi komplikovaný systém. Novodobá klasifikace uroteliálních nádorů a jejich prekurzorů se opírá o klasifikaci WHO/ISUP (The World Health Organization/lnternational Society of Urological Pathology) z roku 1998.
Urolog/onkolog dle zavedených doporučených postupů potřebuje od patologa klasifikovat tumor histologicky, dále označit jako povrchový (pTa a pT1) nebo infiltrující (pT2 a výše), určit grade tumoru (1 - 3). Další faktory nutné k rozhodnutí o další léčbě (multifokalita, recidiva tumoru atd.) je nutné doplnit na základě klinického stavu, anamnézy apod. klinickým lékařem.
Patologické klasifikace však ve snaze co nejpřesněji určit z patologického pohledu popisovanou lézi vedou k tomu, že informace podávané patologem, jsou pro klinického lékaře nepřehledné.
Porovnáme-li tedy informace nutné k léčbě - tzn. typ, grade nádoru a jeho stage, je evidentní, že detailní morfologické klasifikace je z praktického hlediska obtížně použitelná až matoucí. Z pohledu patologa je však nutné bezpečně rozhodnout, zda jde o nádorovou lézi či nikoliv. Toto rozhodnutí je možné udělat jen v okamžiku, kdy patolog bezpečně dokáže rozeznat uroteliální tumor od nenádorové afekce, která tumor pouze napodobuje, proto je morfologická WHO 2004 klasifikace komplikovaná. Uvedu ve stručnosti přehled jednotlivých kategorií nádorů vývodných cest močových:
Infiltrující (invazivní) uroteliální tumory
Jako infiltrující (invazivní) uroteliální karcinomy jsou označovány uroteliální nádory invadující pod bazální membránu. Aplikace klasifikace na invazivní tumory není obtížná a řazení nádorů je vcelku logické.
Dlaždicobuněčné tumory a glandulární tumory
Tyto nádory jsou paralelou dlaždicobuněčných lézí v jiných lokalizacích. Vždy je nutné mít na paměti, že čisté (skutečné dlaždicobuněčné) dlaždicobuněčné nádory jsou v oblasti kryté urotelem velmi vzácné a v převážné většině případů jde pouze o ložiskovou diferenciaci přítomné uroteliální léze. Proto je nutné takový nádor velmi rozsáhle vyšetřit a zmapovat jeho celé morfologické spektrum.
U glandulárních tumorů platí stejná pravidla, jako u dlaždicobuněčných. Vždy je nutné rozsáhle vyšetřit nádorovou tkáň a vyloučit fokální glandulární diferenciaci v rámci uroteliálního tumoru.
Neuroendokrinní tumory
Neuroendokrinní tumory jsou nádory vycházející z urotelu, které mají vzhled odpovídající protipólům mimo urogeniální trakt. Společnou vlastností je exprese neuroendokrinních markerů. Jde opět o velmi vzácné nádory, jejichž diagnostika nečiní obtíže. Stejně jako u dvou předchozích kategorií je nutné vyloučit, že jde o fokální diferenciaci urotelového nádoru, který má více komponent.
Neinvazivní uroteliální tumory
Tato kategorie je nepochybně nejproblematičtější. Dvě jednotky z této kategorie lze diagnostikovat relativně snadno. Jsou to carcinoma in situ (CIS) a invertovaný papilom. Rozpoznat CIS v urotelu bývá někdy obtížné, ovšem pro zkušeného uropatologa nejde o problém zásadní. Totéž platí pro invertovaný papilom.
Rozlišit ovšem následující kategorie - papilární UK high-grade, papilární UK low-grade, papilární uroteliální neoplázie nízkého maligního potenciálu a uroteliální papilom - je v průměrně poškozeném materiálu z endoskopie prakticky nemožné. Důležité je si uvědomit ohromnou variabilitu většiny uroteliálních lézí. U větších nádorů lze někdy najít kombinace více kategorií z této skupiny. Význam takto detailního popisu a kategorizace léze je navíc pro klinického lékaře téměř nulový.
STAGE
Staging je u uroteliálních lézí poměrně dobře stanovitelný. Toto však platí pro materiál, který je dostatečně odebrán a bez významnějších artefaktů. Čím více je materiál poškozen, tím limitovanější je možnost stanovení invaze nádoru a tím kategorie pT.
Jedinou spornou kapitolou při stanovení stage je subkategotizace pT1 na pT1a a pT1b. Již z anatomických poměrů v měchýři logicky vyplývá, že určit spolehlivě histologicky svalovou vrstvičku pod bazální membránou je v endoskopickém odběru prakticky nemožné.
ZÁVĚR
Z hlediska praktické medicíny není podstatné, jakou klasifikaci patolog a urolog používá. Je nanejvýš nutné, aby oba používali klasifikaci stejnou nebo aby oba uměli převést danou jednotku do klasifikace, která vyhovuje zavedeným schématům léčby. Pro stanovení léčebné taktiky potřebuje urolog znát pouze zařazení nádoru (uroteliální karcinom, dlaždicobuněčný karcinom, adenokarcinom, atd...), grade nádoru a přesný staging.
Literatura:
- Ash JE. Epithelial tumors of the bladder. J Urol 1940,
44:135-145
- Babjuk M., Oosterlinck W., Sylvester R., Kaasinen E., Bohle A.,
Palou J. Guidlines on TaT1 (Non-muscle invasive) bladder cancer.
European Association of Urology Guidlines, 2008 edition, Arnhem,
Drukkerij Gelderland bv
- Bergkvist A., Ljungkvist A., Moberger G. Classification of
bladder tumors based on the cellular pattern. Acta ChirScand 1965,
130:371-378
- Dixon J. S., Gosling J. A. Histology and fine structure of the
muscularis mucosae of the human urinary bladder. J Anat 1983,
136:265-271
- Eble J. N., Sauter G., Epstein J. I., Sesterhenn I. A. WHO.
Tumors of the urinary system and male genital organs. Pathology and
genetics. Lyon, IARC Press, 2004
- Epstein J. I., Amin M. B., Reuter V. R., Mostofi F. K., and
Bladder Consensus Conference Commitee. World Health
Organisation/lnternational Socienty of Urological Pathology
(WHO/ISUP) consensus classification of urothelial
(transitional-cell) neoplasms of the urinary bladder. Am J Surg
Pathol 1998, 22:1435-1448
- Epstein J. I., Amin M. B., Reuter V. E. Bladder biopsy
interpretation. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins,
2004
- Levi A. W., Potter S. R., Schoenberg M. P., Epstein J. I.
Clinical significance of denuded urothelium in bladder biopsy. J
Urol 2001,166:457-460
- Mostofi F. K. Standardization of nomenclature and criteria for
diagnosis of epithelial tumors of urinary bladder. Acta Unio Int
Contra Cancer 1960, 16:310-314
- Paner G. P., Ro J. Y., Wojcik E. M., Venkataraman G., Datta M.
W., Amin M. B. Further characterization of the muscle layers and
lamina propria of the urinary bladder by systematic histologie
mapping. Implications for pathologic staging of invasive urothelial
carcinoma. Am J Surg Pathol 2007, 31:1420-1429
- Reuter V. R., Epstein J. I., Amin M. B., Mostoffi F. K., and
Bladder Consensus Conference Commitee. A newly illustrated synopsis
of the World Health Organisation/lnternational Socienty of
Urological Pathology (WHO/ISUP) consensus classification of
urothelial (transitional-cell) neoplasms of the urinary bladder.
JUrol Pathol 1999, 11:1-27
- Ro J. Y., Ayala A. G., El-Naggar A. Muscularis mucosa of
urinary bladder. Importance for staging and treat-ment. Am J Surg
Pathol 1987, 11:668-673
- Stenzl A., Cowan N. C, De Santis M., Jakse G., Kuczyk M., Merseburger A. S., Ribal M. J., Sherif A., Witjes JA. Guidlines on bladder cancer (muscle invasive and metastatic). European Association of Urology Guidlines, 2008 edition, Arnhem, Drukkerij Gelderland bv
Datum přednesení příspěvku: 11. 10. 2008
