Klasifikace nádorů ledvin dle WHO 2004 - přehled

Klasifikace WHO se tradičně drží konzervativního přístupu, takže často nejsou zařazovány některé novější nádorové jednotky, či naopak některé typy nádorů jsou stále uváděny, přestože podle nejnovějších poznatků jsou synonymizovány s jinou jednotkou nebo naopak jsou rozděleny do více kategorií.

Vlastní klasifikace

V krátkém přehledu uvedeme nádorové jednotky, jejichž postavení se v nové klasifikaci WHO 2004 nemění. Nově zařazené, či naopak sporné nádorové kategorie jsou komentovány podrobněji. Nádory ledvinné pánvičky jsou tradičně od nádorů renálního parenchymu oddělovány, proto v tomto komentáři nejsou uváděny

A. Nádory z renálních buněk


Nádorové jednotky u nichž nedošlo k podstatným změnám

Světlobuněčný renální karcinom (clear cell renal cell carcinoma) - jednotka zůstává bez podstatných změn, pouze byl nahrazen termín „konvenční" karcinom, v minulosti již užívaným termínem „světlobuněčný".
Papilární renální karcinom (papillary renal cell carcinoma), Chromofóbní renální karcinom (chromophobe renal cell carcinoma) Karcinom ze sběrných kanálků (carcinoma of the collecting ducts of Bellini), Neklasifikovatelný renální karcinom (renal cell carcinoma, unclassified), Papilární adenom (papillary adenoma), Renální onkocvtom (renal oncocytoma) - tyto jednotky jsou v nové klasifikaci bez výraznějších změn v definici a v prognóze.

Nově zařazené nádory

Karcinomy s translokací Xp11 (Xp11 translocation carcinomas)

Jde o karcinomy, které se vyskytují především u dětí či mladých dospělých, přestože jsou známé případy starších pacientů s těmito nádory. Pro všechny tumory jsou společné translokace postihující chromozóm Xp11, což má za následek fúzi zahrnující gen TFE3.

Mezi tyto tumory je řazen jednak ASPL-TFE3 karcinom, který histologicky připomíná světlobuněčný renální karcinom, ovšem sdílí řadu morfologických a cytogenetických vlastností s alveolárním sarkomem měkkých tkání. Diagnostikován je typicky v pokročilém stádiu. Přesto má tento tumor velmi pomalou progresi.

Naopak PRCC-TFE3 karcinom připomíná morfologicky spíše papilární renální karcinom. O jeho dlouhodobém biologickém chování není známo mnoho informací. Tato kategorie je pravděpodobně tvořena více podjednotkami, které se liší morfologickými znaky. Bude nutné nepochybně tuto jednotku v budoucnu lépe definovat.

Shrneme-li tyto jednotky z hlediska praktického významu, můžeme odhadnout, že půjde o vzácné nádory, které navíc mohou být diagnostikovány jen na pracovišti specializovaném na problematiku urogenitálního traktu. S největší pravděpodobností se tyto dvě nádorové jednotky budou skrývat pod mylně klasifikovanými světlobuněčnými a papilárními renálními karcinomy.

Renální karcinom spojený s výskytem neuroblastomu (renal cell carcinoma associated with neuroblastoma)

Tento typ karcinomu se vyskytuje u pacientů, kteří byli v dětství léčeni pro neuroblastom. Uvažuje se o možném následku agresivní onkologické terapie v dětství či o familiární genetické zátěži pacientů. Nádory se vyskytují v odstupu zhruba 10 let od léčby neuroblastomu, mohou se však vyskytnout i simultánně. Histologicky jde o nádory připomínající světlobuněčný renální karcinom nebo granulami variantu tohoto tumoru uspořádané více méně solidně či papilárně. Prognóza závisí na stagingu a gradingu. Pro patologa odečítajícího nádor ledviny by měl být vodítkem zejména mladší věk pacienta a klinická informace o neuroblastomu v anamnéze.

Mucinózní tubulární a vřetenobuněčný karcinom (mucinous tubular and spindle cell carcinoma).

Jde o nádor, který byl publikován pod různými synonymy (loopoma, low-grade sarcomatoid renal cell carcinoma, low-grade renal carcinoma with lower nephron differentiation, atd...). Doposud jsme časopisecky publikovali největší sestavu těchto tumorů, včetně tehdy jediného známého metastazujícího případu. V naší sestavě a ve většině ostatních publikací rozhodně mucinózní stroma těchto nádorů není nijak nápadné či chybí úplně. Z tohoto důvodu se nejeví přídomek „mucinózní" nikterak vhodný. Biologické chování tohoto tumoru je příznivé.

Nádory z renálních buněk, které byly v nové WHO vypuštěny

Granulami renální karcinom (granular cell carcinoma).

Tumor byl synonymizován se světlobuněčným renálním karcinomem. Tento krok byl již navrhován v řadě předchozích publikací a klasifikací, jelikož „granulami renální karcinom" je pouze růstovou variantou světlobuněčného (konvenčního) renálního karcinomu vyššího gradu.

Vřetenobuněčný karcinom (spindle cell/sarcomatoid renal cell carcinoma).

Dnes je jasné, že sarkomatoidní renální karcinom může vycházet z kteréhokoliv podtypu renálního karcinomu, takže nejde o samostatnou nádorovou jednotku, ale pouze o obraz diferenciace tumoru. Vždy se jedná o vysoce agresivní nádory s velmi špatnou prognózou.

Nádory z renálních buněk, které byly v nové WHO redefinovány

Karcinomy ledviny spojené s výskytem cvst (cyst-associated renal cell carcinoma).

Tato jednotka byla ve WHO klasifikaci z roku 1998 dělena na renální karcinom vznikající v cystě (renal cell carcinoma originating in a cyst) a cystický renální karcinom (cystic renal cell carcinoma). Jde však pouze o synonyma světlobuněčného renálního karcinomu. V nové WHO 2004 klasifikaci přetrvává staronová jednotka nazvaná tentokrát multilokulární světlobuněčný renální karcinom (multilocular clear cell renal carcinoma). Jednotka není zcela jednoznačně definována. Jedná se opět o multicysticky uspořádaný (multilokulární) světlobuněčný renální karcinom. Největším problémem při diagnostice zůstává skutečnost, že není jasně řečeno, kolik solidně uspořádaného klasického světlobuněčného karcinomu může nádor obsahovat, aby bylo možné nazvat jej multilokulární světlobuněčný renální karcinom. Z klinické praxe je známo, že tyto multicystické světlobuněčné, low-grade renální karcinomy mají velmi dobrou prognózu a prakticky nikdy nemetastazují.

B. Metanefrické tumory

Skupina metanefrických tumorů byla ponechána ve své původně navrhované podobě.

Nová WHO zachovala konzervativní přístup a nadále rozděluje tyto tumory na tři samostatné nádorové jednotky: metanefrický adenom (metanephric adenoma), metanefrický adenofibrom (metanephric adenofibroma) a metanefrický stromální tumor (metanephric stromal tumour). Názory na prognózu či diagnostické rysy zůstávají nezměněné, pouze nefrogenní adenofibrom byl vyčleněn ze skupiny „různé nádory" klasifikace WHO 1998 a přeřazen logičtěji do skupiny metanefrických tumorů.

C. Nefroblastické tumory

Nefroblastom (nephroblastoma)

Diagnostické rysy nefroblastomu zůstávají nezměněné, WHO 2004 jasně vyčlenila skupiny podle rizika nepříznivého chování a pro staging nefroblastomu ponechává obě nejčastěji užívané klasifikace - COG (Childern s Oncology Group) a SIOP (Societě International d 'Oncology Paediatrique).

Cystický, částečně diferencovaný nefroblastom (cystic partially differentiated nephroblastoma), nefrogenní zbytky (nephrogenic rests). U obou těchto jednotek nedošlo k žádným zásadním změnám.

D. Mezenchvmální tumory nacházející se zejména u dětí

Ve skupině převážně dětských mezenchymálních tumorů nedošlo k žádným výrazným změnám. Jako samostatné jednotky zůstávají světlobuněčný sarkom (clear cell sarcoma), rabdoidní tumor (rhabdoid tumour), některé nádory byly pouze přesunuty do jiné skupiny: kongenitální mesoblastický nefrom (congenital mesoblastic nephroma), osifikující renální tumor dětí (ossifying renal tumour of infants).

E. Mezenchvmální tumory nacházející se zejména u dospělých

V kategorii mezenchymálních tumorů postihujících především dospělé pacienty nedošlo k žádným významným změnám. Plně v platnosti zůstávají: leiomyom (leiomyoma), hemangiom (haemangioma), lymfangiom (lymphangioma), nádor z juxtaglomerulárních buněk (juxtaglomerular cell tumour), medulární fibrom (renomedullary interstitial cell tumour).

Doplněna byla stávající jednotka angiomyolipomu (angiomyolipoma). Jednak byla plně přijata koncepce tzv. PEComů, tzn. nádorů, které vycházejí z tzv. perivaskulárních epitelioidních buněk a které mají společnou vlastnost - reaktivitu s některými „melanocytárními" markery.

Dále byla nově vytýčena podjednotka epiteloidního angiomyolipomu (epithelioid angiomyolipoma) s jeho úzkou vazbou na tuberózní sklerózu. Vyčlenění této jednotky je vzhledem k morfologii, agresivnějšímu chování s možností metastazování dobře pochopitelné.

Nově byly jako zvláštní kategorie zařazeny následující tumory, které byly ve WHO 1998 vedeny v kategorii „Maligní nádory měkkých tkání (malignant soft tissue tumours)": leiomyosarkom (leiomyosarcoma-including renal vein), angiosarkom (angiosarcoma), rabdomyosarkom (rhabdomyosarcoma), maligní fibrózní histiocytom (malignant fibrous histiocytoma), hemanaiopericytom (haemangiopericytoma).

Zcela nově byly vytýčeny kategorie: schwannom (schwannoma), solitární fibrózní tumor (solitary fibrous tumour), osteosarkom (osteosarcoma). U žádného z kategorie maligních či benigních nádorů se tumory vyskytující v ledvinách neliší od totožných lézí v jiných lokalizacích.

F. Smíšené mezenchvmální a epiteliální tumory

Cysticky nefrom (cystic nephroma). Kategorie cystického nefromu není ve WHO 2004 příliš precizně definována a zcela nepochybně se - podle definice WHO 2004 - překrývá s další jednotkou a to smíšeným epiteliálním a stromálním tumorem.

Z WHO 2004 klasifikace byla vyřazena jednotka "maligní cysticky nefrom" (malignant cystic nephroma).

Smíšený epiteliální a stromální tumor (mixed epithelial and stromal tumour)

Jde o nově zařazenou jednotku, která byla poprvé popsána a pojmenována Michalem a Syrůčkem v roce 1998 a jejíž koncept byl navržen Michalem v roce 2000. V roce 2002 jsme publikovali největší sestavu těchto nádorů včetně maligního případu. Jde o nádor vyskytující se téměř výhradně u žen v perimenopauzálním věku. Nádor je častěji cysticky, může být i takřka solidní. V současné době se vedou velmi intenzivní diskuse, zda cysticky nefrom a smíšený epiteliální a stromální tumor ledviny jsou dvě jednotky nebo spektrum jednotky jediné.

Svnoviální sarkom ledviny (synovial sarcoma of the kidney). V nové WHO klasifikaci je uváděn samostatně, ve staré byl zahrnut do skupiny maligních nádorů měkkých tkání.

G.V nové klasifikaci WHO 2004 byla rovněž nově ustanovena skupina Neuroendokrinních tumorů.

Sem byly přeřazeny jednak stávající jednotky známé již z klasifikace WHO 1998: karcinoid (carcinoid), primitivní neuroektodermální tumor/Ewingův sarkom - PNET/EWS (primitive neuroectodermal tumour - Ewing sarcoma). Jako samostatná jednotka byl přiřazen neuroblastom (neuroblastoma), feochromocvtom (phaechromocytoma). U žádné z těchto výše jmenovaných jednotek nedošlo výraznějšímu posunu v chápání morfologie, histogeneze či prognózy.

Nově byla v této skupině ustanovena jednotka neuroendokrinní karcinom (neuroendocrine carcinoma), která nahradila starou kategorii malobuněčného karcinomu (small cell carcinoma) a zahrnuje špatně diferencované agresivní karcinomy složené z malých buněk s neuroendokrinními rysy.

H. Další skupinou jsou nádory hemopoetického systému a Ivmfomv.

V této skupině nepřináší nová WHO žádné překvapivé změny a klasifikace těchto onemocnění je plně v kompetenci hematopatologů.

CH. Germinální nádory

Teratom (teratoma) a choriokarcinom (choriocarcinoma). Jde o extréme raritní leze, které se morfologicky neliší od podobných nádorů mimo ledvinu.
Zcela byl vypuštěn tumor označovaný jako renální kortikální hamartom (renal cortical hamartoma).

ZÁVĚR

Podle našich zkušeností není zcela podstatné, kterou z klasifikací pracoviště zvolí, pokud nejde o zcela zásadně obsoletní třídění nádorů. Nejdůležitější je ujednocení nomenklatury mezi klinickým a patologickým pracovištěm tak, aby klinický lékař přijímající informaci od patologa věděl, který typ nádoru léčí a naopak, aby patolog si byl plně vědom, co která nádorová jednotka přináší pro pacienta a jeho následnou léčbu. Naprosto přesná musí být samozřejmě klasifikace nádorů pro účely výzkumné a publikační, kdy je nutné brát v úvahu nejnovější poznatky urogenitální patologie.

V současné době jsou možnosti onkologické léčby renálních nádorů limitované a omezují se pouze na chirurgické výkony. Precizní definování jednotlivých kategorií společně s analýzou molekulárně genetických vlastností je cestou k možné „target therapy" v budoucnosti.

Literatura:

1. Eble, J., N., Sauter, G., Epstein, J., I., et al, Tumours of the urinary system and male genital organs. Pathology and genetics, Lyon: IARC Press, 2004. 359s.
   
2. Hes, O., Hora, M., Perez-Montiel, D., M et al. Spindle and cuboidal renal cell carcinoma, a tumor having frequent association with nephrolithiasis: report of 11 cases including a čase with hybrid conventional renal cell carcinoma/spindle and cuboidal renal cell carcinoma components. Histopathology 2002; 41:549-555.
   
3. Kovacs, G., Akhtar, M., Beckwith, B., J., et al. The Heidelberg classification of renal cell tumours, J. Pathol. 1997; 183:131-133.
   
4. Michal, M., Syrucek, M. Benign mixed epithelial and stromal tumor of the kidney, Pathol. Res. Pract. 1998; 194:445-448.
   
5. Michal, M. Mixed epithelial-stromal tumors of kidney, Pathol. Res. Pract. 2000; 196:275-276.
   
6. Mostofi, F., K., Davis, C, J. Histological typing of kidney tumours. Berlin: Springer, 1998. 117 s.
   
7. Rakozy, C, Schmahl, G., E., Bogner, S., et al. Low-grade tubular-mucinous renal neoplasms: morphologic, immunohistochemical, and genetic features, Mod. Pathol. 2002; 15:1162-1172.
   
8. Švec, A., Hes, O., Michal, M., et al. Malignant mixed epithelial and stromal tumor of the kidney, Virchows Arch. 2001;439:700-702.