Ke komunikaci na onkologických pracovištích.

   Klíčovými slovy k tomuto často diskutovanému, ale také ještě stále podceňovanému tématu, jsou etika, empatie, individualizovaná komunikace, důstojenství a milosrdenství.

   Komunikace v onkologii se od všech jiných lékařských specializací podstatně liší, a to především tím, že strach z této nemoci je vzhledem k její vysoké mortalitě až panický. Onkofobie je snad jevem obecně rozšířeným, i když statistiky ukazují, že úmrtnost je u nás vyšší na ICHS. Přitom se u pacientů nesetkáváme s žádnými přehnanými reakcemi, když jim kardiolog oznámí tuto diagnózu, a proto ani nenabádáme ošetřující personál na kardiologických pracovištích ke zvláštním komunikačním postupům, na nichž naopak na onkologických pracovištích trváme.

   Musíme vzít na vědomí, že onkologická diagnóza znamená pro pacienta vždycky špatnou zprávu, protože ji přijímá nejen jako oznámení o nemoci, ale současně jako náhlé a bezprostřední ohrožení života. V minulosti se onkologická diagnóza sdělovala málokdy, spíše se projevovaly tendence nemoc tajit. Praxe sdělovat pacientovi pravdu o jeho zdravotním stavu, nic nezatajovat, i kdyby to byla zpráva fatální, se v našich léčebných zařízeních začala postupně a výrazněji prosazovat pod tlakem západní medicíny (hlavně anglosaské) se změnou politicko-hospodářské situace po listopadu 1989. Po přijetí nových etických kodexů (např. z 25. února 1992, který je ovšem průběžně aktualizován) a Práv pacientů, v nichž je zdůrazňováno právo na pravdivé informace o zdravotním stavu, se sdělení onkologické diagnózy stalo závaznou povinností. Nikde ovšem není stanoven rozsah informací, ani způsob jejich sdělování, které musí být velmi citlivé právě s ohledem na přijímání této nemoci. A tady stále vidím problém.

  Požadavek kvalitní komunikace se promítá i do činnosti České onkologické společnosti LS JEP, která komunikaci vnímá jako novou výzvu moderního přístupu k lidskému zdraví, jako vědomě rozvíjenou hodnotu v usilování o kvalitu života i při sdělování pravdy o pacientově stavu. Od doby, kdy se do vedení společnosti dostal prof. MUDr. J. Vorlíček, CSc., dr. h.c. má tento přístup systematickou podobu.

   Vychází z přesvědčení, že „O rakovině se nesmíme bát mluvit, že je konečně třeba zbavit se jejího tabuizování, což platí nejen pro veřejnost, ale i pro lékaře. Slovo rakovina stále vyvolává úzkost, proto ho někdo odmítá, jakoby ono samo už mělo magický účinek. Často jsme svědky, že se lékař snaží otevřenému serioznímu jednání s pacientem vyhnout. Vede ho k tomu mnohdy obava – z emočního vyčerpání, z přímého kontaktu s pacientem, z nejistoty, že s ním nebude umět dobře komunikovat. I hodně lidí před touto nemocí „strká hlavu do písku“.

   Česká onkologická společnost ČLS JEP je první lékařskou společností, která vyhlásila komplexní Národní onkologický program (zaštítěný prezidentem ČR), dotýkající se nejen kvality léčby onkologických pacientů, ale také výchovy obyvatelstva k prevenci, a to už od školního věku, s důrazem na otevřenou a správnou komunikaci.

   Otevřené a přímé sdělování diagnózy při maligním onemocnění, ukončení neprospěšné chemoterapie, převedení na paliativní léčbu, návrh na hospicovou péči…, se stalo prosazovanou zásadou. Musí být doprovázeno také jistým komunikačním chováním. Vyžaduje se důkladná informovanost pacienta, což se děje i vydáváním četných informačních materiálů pro pacienty i jejich rodiny, ale ty nemohou nahradit pravdivé a přímé jednání lékaře s pacientem, poskytování co největšího množství informací, včetně naděje až do konce. Z toho požadavku vyplynula i zvýšená pozornost rozhovorům lékařů i sester s pacienty. Postupně se přejímaly zkušenosti ze zahraniční literatury, která se u nás hojně začala objevovat, ale která přece jen pojednávala o pacientovi jiného typu, než je ten náš. I když je známo, že onkologická diagnóza je téměř všude vnímaná jako špatná zpráva, český pacient nebyl a dosud ani není zvyklý přijmout pravdu tzv. „na tvrdo“.

   Stále naléhavěji se proto objevuje potřeba edukace komunikačních dovedností. Přesto, že je tento problém řešen už druhé desetiletí, z praxe víme, že komunikace s onkologickým pacientem (a jeho příbuznými) na některých pracovištích a u některých lékařů stále ještě znamená jistý problém.

   Požadavek kvalitní komunikace ve styku s pacientem a jeho rodinnými příslušníky plynoucí např. z Práv pacientů – „ Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení; má právo získat od svého lékaře potřebné údaje; má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou spojena s navrhovaným léčebným postupem, pokud existuje i více alternativních postupů nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, musí být o nich informován, ale současně s upozorněním na možné zdravotní důsledky svého rozhodnutí“- poněkud napovídá jistotou osnovu pro základní rozhovor lékaře s pacientem, ale v běžném ambulantním i klinickém provozu takový rozhovor ještě většinou absentuje.

   Jak je možno připravit se na rozhovor s pacientem

   Lékař zná pacientovu diagnózu předem a situace ho nemusí citově zasáhnout. Petr Tate (Tate, P., Komunikace pro lékaře. Jak získat důvěru pacienta. Praha, Grada 2005, s. 164.) uvádí, že pouze jedno procento lékařů projevuje při komunikaci s pacientem empatii. Jde sice o výsledky z anglického prostředí, ale od našich se příliš lišit nebudou.

   Při komunikaci s pacientem je stále více vyžadována empatie, zvláště v tak citlivých okamžicích, kdy mu lékař sděluje závažné informace. Projevit empatii není snadné v době, v níž se obecně prosazuje spíše svět věcí a peněz, než citlivost k lidem. Americký vědec a lékař, Lewis Thomas (1913-1993), ve své memoárové knize Nejmladší věda uvádí, že lékařská profese, kdysi nejrespektovanější, je v současné době často terčem kritiků, kteří připouštějí, že se sice lékaři zabývají léčbou chorobných stavů, ale nejsou „schopni pochopit nemocného člověka jako individuum a celostní osobnost“. Lewis je sice lékař z New Yorku, ale podobná kritika se objevuje ze strany pacientů běžně v našich médiích. Thomasův povzdech nad neschopností sdílet s pacientem jeho starosti a rozumět mu, by měl varovat, aby se tytéž vztahy neprosazovaly také u nás v profesi, která přece vznikla z potřeby pomoci nemocnému člověku.

  Proto se musíme naučit profesionální empatické účasti, která je hlavně vyjádřena slovně, ovšem s citem v hlase, jinak by zněla falešně a pacientovi by neprospěla. Naopak by ji vnímal jako studenou, formální neúčast.

   (Věty jako „– Vím jak vám je; Umím si dobře představit, co teď prožíváte; Jsou to teď pro vás moc těžké chvíle, ale pokusíme se společně řešit vaši nemoc řešit… „ by měly patřit k těm nejčastějším.)

   Verbální předání špatné zprávy může mít dvojí podobu: a to písemnou (při ní záleží jen na přiléhavých formulacích, protože chybí všechny atributy, které nese řeč těla, především hlas), anebo sdělenou, a to telefonicky – (při ní působí význam slov i hlas), anebo přímo, „tváří v tvář“. Poslední způsob je nejkomplexnější, působí slova, hlas i složitý soubor neverbálních prostředků (řeč těla) a je to forma nejžádanější, ty předchozí jsou jen řešením nouzovým.

   Je také nejnáročnější. Všude tam, kde je to jen trochu možné, by se měly špatné zprávy pacientovi sdělovat vždy osobně (stejně jako pozůstalým).

   V tom je ovšem problém, ne všichni lékaři umí s pacientem o jeho chorobě promluvit tak, jak je vyžadováno: pravdivě, věcně, při tom šetrně s ohledem na jeho psychiku, empaticky s tomu odpovídajícími gesty i mimikou. po lékaři se žádá, aby

• oznámil někomu přicházející a neodvratnou smrt
• a současně ho nezbavit naděje,
• aby nevedl monolog, ale rozmluvu a
• reagoval věcně, eticky a vstřícně odpovídal na jeho otázky,
• aby zjistit také jeho momentální sociální potřeby a
• umět ho podpořit v nejtěžší chvíli a
• uváženě nabídl eventuální neodkladné řešení – třeba paliativní léčbu, popřípadě hospic. Vyhýbat se takovému rozhovoru je nesprávné. Neznalost o chorobě a jejím možné prognóze pacienty psychicky ničí a jsou-li takto oslabeni, hůře se také léčí.

   Vzhledem k psychické náročnosti takového rozhovoru pro pacienta, ale i pro lékaře, doporučujeme raději vést při sdělování onkologických diagnóz tzv. fázové rozhovory. Jsou běžnou praxí na interních a onkologických pracovištích v USA, Anglii, Německu, Rakousku, ve Švýcarsku, mělo by tomu tak být i u nás. Několikafázové, 10 až 15 minut trvající rozhovory lze prakti- kovat u hospitalizovaných i u ambulantních pacientů.

   První rozhovor doporučujeme začít otázkami tohoto typu:

• Víte, proč s vámi chci mluvit?
• Víte proč jsme se sešli?
• Co si myslíte o své nemoci? Mluvil jste o tom s někým?
• Setkal jste se už s někým, kdo měl stejný problém?

   Takovými a podobnými otázkami dáváme pacientovi možnost, aby první a sám formuloval tušenou zprávu. Požadovaný rozsah i obsah informací vedou současně k otázkám forem jejich předávání (jak?), požadavek intimity přísného soukromí (právo na diskrétnost) omezuje místo i čas (kdy a kde ?) komunikace mezi lékařem a pacientem. Kdy, kde a jak musí lékař vyřešit předem, je to součást jeho přípravy na rozhovor. Rozhodnutí, zda půjde o poučení jednorázové anebo zvolí rozhovor fázový (po částech) záleží na bezprostředních reakcích pacienta, protože reakce pacientů jsou na takovou špatnou zprávu silně psychicky zraňující.

   Kdo a v jakém rozsahu provedl zásadní rozhovor s pacientem, by mělo být poznamenáno v pacientově dokumentaci. Souhlasím, že takové záznamy jsou pro lékaře časově zatěžující, ale naprosto nezbytné pro nutnou informovanost pracovního týmu – lékařů i sester. Pacient by ho měl podepsat, vhodný je volný list, který je možné do dokumentace vložit. Vyhneme se pak výčitkám ze strany pacienta, který nevzal svůj skutečný stav na vědomí, protože podlehl fenoménu popření. A také máme kontrolu, kým byl informován. Je to důležité zvláště ve větších zdravotnických zařízeních, kde nutně jedná s pacientem více členů ošetřujícího personálu, což někdy bývá záminkou k výmluvám, když přesně není stanoveno, kdo zásadní informaci – špatnou zprávu – podá. A také sestry řídí podle toho svou komunikaci s pacientem u lůžka.

   U nás byl zatím obecně přijatým nástrojem pro dokumentaci takové specifické diskuse (ale především pro zdůvodnění a přijetí léčebného postupu), pro „veřejnou ochranu pacientů“… zaveden institut písemného informovaného souhlasu. Jeho pravý účel je v podstatě stejný jako pořizování zvukových záznamů závažných rozhovorů v zahraničí (např. v Anglii), spíše funguje jako právní ochrana lékaře.

   Při nápadných emocionálních projevech pacienta platí lékařova zdrženlivost. Pláče-li, necháme ho vyplakat, křičí-li, necháme ho vykřičet. Nějak se musí vyrovnat s náhlým návalem rozčilení, strachu, vzdoru, marnosti, smutku…. Netlumte ho napomínáním, okřikováním, či dovoláváním se jeho dospělosti a zdravého rozumu. Takové otřepané fráze – Přece víte, že musí- me všichni umřít; Dneska vy a zítra já; To víte, musíme tam všichni… rozhodně ani nepomohou, ani nepovzbudí.

   Rozhovor mezi lékařem a pacientem (přítomen může být i člověk blízký, pokud si to pacient přeje) se zásadně děje bez jakýchkoliv médií, ústně, „mezi čtyřma očima“ a podle pravidel, která je třeba si osvojit. Pomoci mohou i vytvářená „desatera sdělování špatných zpráv (např. vypracované na IHOK LF MU v Brně publikované ve Vnitřním lékařství 2001; 47(8): 544-547). Snaha vytvářet jistá pravidla vyplývají ze zahraničních zkušeností. Z dlouhodobého pozorování reakcí na špatnou zprávu pacientů (a jejich příbuzných) na onkologických pracovištích sestavila americká psycholožka Elizabeth Kübler Rossová v knize O smrti a umírání (1969) následující posloupnost několika fází postupných psychických reakcí na sdělení onkologické diagnózy (špatné zprávy) – šok, zloba a vztek (vzpoura), vyjednávání, uklidnění a smlouvání s osudem, hledání zázraků, smutek a deprese, nakonec smíření (nedochází k němu vždy), při čemž v konkrétních případech nemusejí vždy všechny fáze nastat a individuálně se liší i délkou svého trvání. Reakce jednotlivých pacientů na slyšenou špatnou zprávu pak „určují“ (vyžadují) specifikované (až sofistikované) komunikační postupy, tedy na způsob a průběh sdělování.

   Ve své knize Praktická komunikace v medicíně (Grada, 2007) jsem dosavadní poznatky z vedení rozhovoru shrnula do následujících zásad:

• Pacient by se měl zprávu o svém zdravotním stavu dozvědět především od lékaře, nikoliv od sestry. Tam, kde pracuje v týmu psycholog, mohou se role rozdělit, ale nikoliv přesunout. Lékař se své povinnosti nemůže zbavit, i když je pro něj psychickou zátěží. Mnoho záleží na osobnostní zralosti lékaře.
• Lékař musí negativní zprávu pacientovi sdělit přímo, jakmile ji má objektivně potvrzenu, a to kvalifikovaně, na základě svých odborných znalostí, dosavadních zkušeností a situaci odpovídajících komunikačních dovedností.
• Buďte profesionálně empatičtí a vyjadřujte pacientovi svoji spoluúčast.
• Ke každému pacientovi je nutno přistupovat individuálně s jistou dávkou vědomostí o jeho bio-psycho-sociálních i duchovních potřebách a s přihlédnutím k jeho (ale i ke svému) momentálnímu psychickému stavu.
• Na sdělení špatné zprávy by se měl lékař předem připravit, uvážlivě zvolit čas i místo.
• Rozhodnout se o jednorázovém anebo fázovém (etapovém) rozhovoru s přihlédnutím k charakteru zprávy i k pacientovým individuálním reakcím. Pacient musí pochopit, co se s ním děje právě teď a co se bude dít v bezprostředních dnech.
• Podejte pacientovi co nejvíce informací o diagnóze i o prognóze onemocnění. Držte se hlavně faktů a ponechte dost času na pacientovy dotazy.
• Držte se zásady – na přímou otázku přímou odpověď. Žádnou odpověď neodkládejte na neurčito. Neznáte-li ji, je třeba upřímně to říct.
• Nikdy neslibujte, co nemůžete splnit, ani v touze poskytnout pacientovi co nejvíce naděje.
• Naděje mění v průběhu nemoci svou podobu. Ke komunikačnímu umění patří najít pro každého naději až do konce.
• V ničem nelžete, neříkejte polopravdy, buďte upřímní. To na vás také pacient musí vidět. Nezapomeňte, že sleduje každý váš pohyb, slovo, gesto, i citlivě vnímá váš hlas.
• Nikdy nesdělujte dobu, která pacientovi zbývá, pokud už není naděje na život. Jednak mu značně narušíte psychický komfort (znehodnotíte kvalitu zbývajícího života), jednak se předpověď nemusí naplnit, čímž utrpí prestiž vaše i pracoviště. Můžete sdělit jen obvyklou dobu trvání nemoci, známou z literatury, pokud pacient příliš naléhá.
• Mluvte srozumitelně, neužívejte medicínských termínů, neznámých pacientovi, ověřujte si, zda vám pacient rozuměl (zpětná vazba! Nestačí se zeptat rozuměl jste mi, odpoví vám ano. Lépe je zeptat se typem otázek – Co teď uděláte?, atd.). Ke srozumitelné řeči patří i správná artikulace, přiměřené tempo řeči, přiměřená síla a emocionální zabarvení hlasu. Nezapomeňte, že empatie je slyšet v hlase. Hlas má být vlídný, klidný, vemlouvavý.
• Pozor na strohou až brutální (surovou) upřímnost. Do humánně budované medicíny nepatří. Na americkou tvrdost špatné zprávy nejsme dosud připraveni. Právníci jsou také nejednotni v posuzování práva pacienta i na zcela infaustní zprávy o jeho diagnóze a prognóze, zvláště poté, kdy se stále častěji objevují stížnosti na prožitou psychickou újmu (iatropatogeie). Souvisí to také s naším stále problematickým vztahem ke smrti.
• Buďte nápomocni radou i při řešení sociálních, popř. spirituálních potřeb pacienta. Nestačíte-li sami, kontaktujte psychologa, sociální pracovnici, kněze…
• Nikdy nenuťte k okamžitým rozhodnutím, to, co je získáno (vynuceno) pod psychickým tlakem, ztrácí v budoucnu platnost.

   Požadavky na kvalitní komunikaci se stejnou mírou týkají lékaře i sestry. Vzhledem k tomu, že mají na pracovištích pracovat jako tým, měli by vzájemně znát své kompetence a uvědomovat si rozdílnou roli v denním režimu hospitalizovaného pacienta. Sestra pobývá s pacientem delší dobu, má o něm více informací, ví, jak reaguje na ev. sdělení lékaře, na léčbu, na změny způsobené nemocí, ví, jaké má rodinné vztahy, co právě prožívá, co ho trápí… To vše ovšem v závislosti na sdílnosti, na potřebách pacienta a stupni důvěry, kterou si se sestrou vytvořil. Na rozdíl od lékaře, vede sestra rozhovory v přítomnosti dalších pacientů na pokoji. Ti sestřino chování a mluvení (komunikaci) sledují, částečně přijímají, sami sebe projektují do případného rozhovoru.

   Obvykle bývají hospitalizovány dvě skupiny pacientů – s nadějí na vyléčení či v terminální fázi. Obě vyžadují specifické komunikační přístupy.

   Sestra bývá často také při umírání. Její celkové chování a každé vyřčené slovo jsou v takových situacích, které se neodbývají za stěnou, ale v přítomnosti ostatních, zvláště sledovány, humánnost (ev. opak) ostatní přítomní emocionálně spoluprožívají a konfrontují s představou vlastní smrtelnosti. To bývají pro sestru psychicky velmi náročné situace.

   Jak se chová a co říká slyší i spolupacienti – živě si představují, jak se bude jednou třeba chovat také k nim. V takových situacích nejde jen o to, co slyší a prožívají jen umírající, ale také jak na jeho smrt zareagují ostatní. Péči do posledního dechu poskytuje sestra, stará se, aby netrpěl fyzickou bolestí (kvalita života až do jeho konce!). Chování a mluva sestry jsou okolím sledovány i po pacientově smrti. To, jak se dotýká jeho věcí, jak s nimi zachází, jakými slovy ty úkony doprovází – i to je ještě součástí důstojného odchodu ze života.

   Od sestry i od lékaře se očekává ve všech situacích komunikace vedená vlídně, trpělivě, účastně. Zhruba už po dvě desetiletí se mezi odbornou literaturou (domácí i cizí, především anglosaské provenience) objevují edukační publikace o komunikaci v medicíně. To samo o sobě ještě neznamená vyřešení problému. Profesní komunikaci je třeba se stále učit a prosazovat ji do každodenní praxe v podstatě v průběhu všech činností zdravotnických zařízení.

   Nedoporučujeme však vytvářet nějaké přesné postupy. Každý pacient je jiný, stejně jako je jiná každá konkrétní situace probíhající v konkrétním čase, v podstatě jsou proto neopakovatelné. Specifickou roli při nich sehrává psychika (obou zúčastněných), jak jsme její projevy jsou vidět a slyšet z řeči těla. Na neverbální komunikaci, řeč těla, nesmíme nikdy zapomínat! Právě mimoslovní projevy jsou většinou pravdivým ukazatelem míry a hloubky momentálního pacientova (ale i lékařova a sestřina) prožitku, pacient pozorně sleduje řeč našeho těla, dobře vidí a slyší empatii či předstírání a neúčast. Ne náhodou se mluví o tom, že komunikace je současně uměním, stejně jako umění léčit. I slovo zraňuje anebo povzbuzuje, dodává sílu a léčí nebo odebírá chuť do života.

   Onkologicky nemocnému člověku nebereme nikdy naději. Ani tehdy, víme-li, že se nevyléčí a že smrt je neodvratná, bez naděje se ani nedá dobře umřít. Naděje na dobrou smrt, je pak tou poslední (slova J. Vorlíčka) – zemřít důstojně bez velké fyzické a psychické trýzně. Dobrá smrt není ani fráze ani vtip!

   Před závěrem ještě několik poznámek ke komunikaci s dětmi jako rodinnými příslušníky, nikoliv jako pacienty, to vyžaduje samostatnou kapitolu vzhledem k jejich sociálnímu postavení i ke zvláštnostem dětské psychiky. Děti nelze ani v případě vážného onemocnění některého ze členů rodiny vylučovat, anebo skutečný stav zatajovat. Chráníme-li je před zármutkem a bolestí, deformujeme jejich socializaci, ale volíme komunikační prostředky přiměřené věku a stupni duševní vyspělosti. Nikdy jim nelžeme, poučíme je, co mohou či nemohou, jak svou přítomností i účastí mohou úspěšně pomáhat při doprovázení v případě nevyléčitelnosti. Nezesměšňujeme jejich emocionální projevy (kluci nepláčou!), nikdy je neviníme z onemocnění (neposlouchals maminku a teď ti umře).

   Jen zdánlivě se lékaře tento problém netýká. Na rodinnou situaci svého pacienta by se měl dotázat při rozhovoru, uspořádanost či případné problémy v pacientových soukromých vztazích mohou přispívat k většímu či naopak k menšímu psychickému komfortu. Netroufáli si nemocný rodič či někdo z rodiny dítěti vše vysvětlit, mohl by požádat o tu službu lékaře, odborná literatura takový postup doporučuje. Trýzeň z postupného ztrácení či ohrožení života jednoho z rodičů, sourozence nebo jiné blízké osoby je pro dítě dostatečnou psychickou zátěží, neprohlubujeme ji žádnými pocity odpovědnosti anebo viny. V tomto směru by měla být vedena edukace komunikace lékařů i sester, které s pacientem a jeho rodinou bývají v častějším styku, lépe ji tak mohou poznat, komunikačními dovednostmi, útěšným, povzbudivým, vlídným… slovem vydatně pomáhají.

   Závěrem

   Na vědomí máme náročnost zdravotnických zařízení, v nichž se kumulují diagnózy vyžadující výše popsaných komunikačních přístupů. Upozorňujeme na možný syndrom hlubokého vyčerpání (vyhoření), nemusí být včas rozpoznán, ale varujme, aby nebyl zlehčován nebo dokonce zcela odmítán. Nejvíce bývají ohrožení mladí a méně zkušení lékaři, komunikačně neobratní, více ženy než muži. Sami se musí umět ubránit pocitům viny z utrpení druhého člověka, protože mu nedokážou pomoci, srovnat se s denní konfrontací s vlastní smrtelností. Proto požadovaná empatie musí být chápaná s přívlastkem profesní stejně jako veškerá komunikace na pracovišti. Zkušenosti z dlouhodobého sledování popisované problematiky na jednom brněnském pracovišti potvrdily, že vhodně volená edukce, „rotace“ lékařů, ženy a muži různého věku v pracovních týmech, odpočinek, popřípadě odchod z pracoviště na méně citově exponované místo při obavách nezvládnutých komunikačních situací a pocitů psychické zátěže jsou osvědčenými prostředky obrany před vyhořením. Také ovšem za předpokladu, že jsou na pracovišti vědomě budovány dobré mezilidské vztahy, pěstována pohodová nálada, podporovaná kooperace a vzájemná důvěra. V lékařském týmu je stejně důležitá jako ve vztahu s pacientem.

   Komunikaci je třeba se učit po celý profesní život reálnými zkušenostmi. Sdělování špatné zprávy je náročným okamžikem nejen pro pacienta, ale i pro lékaře, špatné, neprofesionální vedení komunikace může podstatně ublížit oběma zúčastněným stranám. Profesní komunikace vyžaduje kromě edukace a zkušenosti i dobré vzory, komunikační dovednosti a psychickou odolnost. Pro ošetřovatelský personál je služba pacientům zvláště na onkologických pracovištích (u pacientů v terminálním období) stálou konfrontací s vlastní smrtelností, hodně tedy záleží na tom, jak, oni sami mají vyřešen svůj vztah ke smrti. Radíme pečovat a komunikovat tak, aby neměli pocity dluhu, viny („nečistého svědomí“), výčitky totiž stresují. Kdo nemá cit pro potřeby člověka v nouzi, měl by raději změnit povolání, protože požadované komunikaci se lze naučit jen částečně – je přece výrazem i odrazem reality osobnosti a je i uměním. Zvláště komunikace s umírajícími je výrazem schopnosti milosrdenství lékaře i sestry.