KDY POUŽÍT BOLUS PŘI OZAŘOVÁNÍ PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU?

Úvod:

V současné době má většina pacientek provedenou totální mastektomii jen pro lokálně pokročilý nádor prsu. Minimální počet pacientek má provedenou ablaci u časného karcinomu prsu a to buď z důvodů malého prsu (poměr prsu a tumoru) anebo u starších pacientek, které nechtějí být po operaci ozařovány na oblast operovaného prsu.

Radioterapie po mastektomii snižuje lokoregionální recidivy a zvyšuje přežití pacientek s lokálně či lokoregionálně pokročilým karcinomem prsu bez ohledu na velikost tumoru, počet pozitivních uzlin nebo histopatologický grade. Frekvence lokoregionálních recidiv se zvyšuje s velikostí tumoru, počtu pozitivních uzlin a stupně anaplázie bez zřetele na léčbu (Overgaard M et al 1997, 1999)^1,2. U pacientek s vysokým rizikem lokoregionální recidivy se ozařuje hrudní stěna a spádové lymfatické uzliny.

Na ozařovanou hrudní stěnu je často umístěný bolus (tkáňově ekvivalentní materiál) se záměrem zvýšit dávku na kůži, podkoží a kožní lymfatické tkáně tj. redukovat skin-sparing efekt megavoltážní fotonové či elektronové terapie (Nielsen, H. et al ,2005)³

Metoda:

1) Soubor pacientek a jejich charakteristika  

Na onkologickém odd. Nemocnice České Budějovice, a.s. bylo od června 2006 do června 2010 ozařováno 46 pacientek lokoregionálně po totální mastektomii s dissekcí axily pro karcinom prsu III. a IV. stadia. Díky mammárnímu screeningu se snižují počty pacientek s pokročilým karcinomem prsu a tak ubývá pacientek s ablací prsu. Průměrný věk i medián byly 57 let (minim. 38 a max. 85 let).

Podle rozsahu onemocnění, stavu pacientky a jiných rizikových faktorů byla použita v léčbě chemoterapie- nejčastěji neoadjuvantní (u 45 ze 46: FAC ± TAXOL, FEC, AC ± TAXOL) a hormonální léčba (u 40 ze 46: TAMOXIFEN, AROMAZIN, FEMARA).

Všechny pacientky byly ozářeny lokoregionálně – vždy byly použity fotony (většinou en. 6 MV, při větších rozměrech pacientky 6+18 MV- field in field) při technice 1 předního pole na oblast III. etáže axily a nadklíčku a ze 2 tangenciálních polí na oblast hrudní stěny s či bez axily I. a II. etáže (podle radikality disekce axilárních uzlin, počtu pozitivních uzlin a prorůstání metastázy mimo pouzdro uzliny). Při klasické frakcionaci byla aplikovaná dávka 45 Gy na axilu a 50 Gy na hrudní stěnu. Při ozařování hrudní stěny byl vždy použit bolus (materiál Ceradent, tloušťka 1,4 mm) na celou plochu do 30 Gy, dále jen na jizvu a okolí. Tím, že jsme přestali aplikovat bolus na hrudní stěnu po celou dobu radioterapie, jsme snížili časnou reakci na kůži, mokvavá dermatitida se objevuje již jen ojediněle.

2) Dozimetrické vyhodnocení dávky na povrchu hrudní stěny bez bolusu a pod bolusem

 K dozimetrickému vyhodnocení dávky na povrchu hrudní stěny bez bolusu a pod bolusem bylo použito měření TLD (termoluminiscenční dozimetry) u 7 pacientek ozařovaných v posledních měsících. Bod měření střed byl umístěn v kranio-kaudálním směru ve středu tangenciálních polí a v LL směru v rovině izocentra. Další 4 body měření byly vždy 5cm od daného středu (kraniálně, kaudálně, laterálně a mediálně). U každé pacientky bylo provedeno měření s bolusem a bez bolusu.

Tab. 1: Výsledky měření pro jednotlivé pacientky v danných bodech s bolusem v Gy

Tab. 2: Výsledky měření pro jednotlivé pacientky v danných bodech bez bolusu v Gy

Tab. 3: Rozdíl v naměřených hodnotách s bolusem a bez bolusu v Gy

Tab. 4: Rozdíl v naměřených hodnotách s bolusem a bez bolusu v %

Pozn.: U pacientky č. 2 byla d.l.d. 3Gy. 80

V letech 2008 - 2009 bylo v rámci bakalářské práce provedeno na našem oddělení obdobné měření na fantomu (Alderson Rando Phantom) a pěti pacientkách ve stejně definovaných bodech měření.

Tab. 5: Výsledky měření TLD na fantomu s bolusem a bez bolusu (Galeková D., 2009)⁴

Tab. 6 Výsledky měření TLD u pacientek s bolusem a bez bolusu (Galeková D., 2009)⁴

3) Distribuce dávky v oblasti hrudní stěny s bolusem a bez bolusu (TPS Eclipse).

K plánování ozáření s CT skeny používáme simulaci bolusu na hrudní stěně. Tloušťka bolusu ovlivní dávku na povrchu hrudní stěny.

Obr. 1: Distribuce izodoz na hrudní stěně po ablaci pro karcinom prsu

Výsledky:

1) Ve sledovaném souboru 46 pacientek s totální mastektomií, s chemoterapií a hormonální léčbou pokročilého karcinomu prsu a s lokoregionálním ozářením, s bolusem na hrudní stěně se objevila lokální recidiva ve 4,3% (n=2). Ve 26 % byla zjištěna generalizace onemocnění (n=12) bez lokoregionální recidivy. Místa generalizace podle četnosti postižení: játra 5x, kosti 2x, mediastinum 2x, pleura 1x, mozek 1x, kostní dřeň 1x, plíce 1x, neuvedno 3x.

Přežití celého souboru v 5 letech (n=46): 66 %, u st. III (n=35): 68 %, st.IV (n=11): 63 %) Statistické vyhodnocení bylo provedeno podle Kaplana – Meiera.

2) Z našich měření dávky na hrudní stěně pod bolusem a bez bolusu jednoznačně vyplývá, že použití bolusu nám zvýší dávku na povrchu hrudní stěny, ale navýšení dávky není jednotné nejen mezi jednotlivými pacientkami, ale i u každé pacientky se v měřených bodech liší. Jistě bude záviset na tvaru a nerovnostech hrudní stěny spolu s úhly tangenciálních polí.

Průměrná celková dávka na kůži hrudní stěny bez bolusu je 43,5 Gy, s bolusem použitým do ložiskové dávky 30 Gy a dále bez bolusu 49,9 Gy a na kůži jizvy s bolusem do 50 Gy pak 54,3 Gy.

Diskuse:

Na našem pracovišti používáme bolus při ozařování hrudní stěny tangenciálními poli. Od aplikace bolusu po celou dobu ozařování jsme ustoupili pro významné časné reakce (intenzivní erytém s následnou mokvavou dermatitidou). Bolus je na hrudní stěně jen do 30 Gy, do 50 Gy je pouze na jizvě a okolí. Poiradiační reakce II. stupně se vyskytují již zřídka. Tomu odpovídají naměřené a vypočtené dávky na kůži: bez bolusu 25 frakcí 43,5 Gy, s bolusem jen 15 frakcí a dále bez bolusu 49,9 Gy, s bolusem 25 frakcí 54,3Gy.

Adekvátní kožní dávka na hrudní stěně by měla být více než 75 % předepsané dávky v PTV, u tomoterapie se této dávky dosáhne dokonce i bez bolusu. (Javedan K. et al. 2009)⁵.

Měření kožní dávky na hrudní stěně po mastektomii potvrzují, že kožní dávka je redukována asi o 25 %, když není přítomen bolus (Tieu, M., T. et al, 2011)⁶.  Tato skupina vyhodnocuje celkem 7,5 % (n= 19) recidiv u skupiny 254 ozářených pacientek s lokoregionálně pokročilým karcinomem prsu. Z této skupiny měly pouze 3 pacientky pouze recidivu na hrudní stěně, lokoregionální recidivu měly další 3 a 16 mělo také vzdálené metastázy. Z toho 9,1 % u pacientek s bolusem přes celou hrudní stěnu, u 4,6 %, když bolus byl aplikován pouze na jizvu a její okolí a u 8,7 % pacientek, u kterých bolus nebyl aplikován. Medián přežití se u všech 3 skupin významněji nelišil: 8,5 %, 8,7 % a 9,3 %.

Jednoznačně odpovědět na otázku „Kdy použít bolus při ozařování pacientek s karcinomem prsu?“ Je obtížné.

Otázek kolem bolusu při ozařování hrudní stěny u karcinomu prsu je stále ještě hodně:

• používat či nepoužívat nebo kdy používat
• používat na celou plochu hrudní stěny (oblast tangenciálních polí) nebo jen na jizvu a okolí
• jakou tloušťku bolusu použít
• používat denně nebo méně často.

 American Society for Therapeutic Radiology and Oncology, Canadian Association of Radiatinon Oncologists a European Society for Therapeutic Radiology and Oncology vyhodnotily používání bolusu po mastektomii u všech lékařů- členů jmenovaných společností: V USA používá bolus 82% lékařů, v Austrálii 65% a v Evropě pouze 31 % (P<0,0001).V nedávno publikované mezinárodní studii (Vu T.,T. et al, 2007⁷) bylo dále vyhodnoceno, že 68 % radiačních onkologů používá bolus na hrudní stěnu po celou dobu ozařování (z toho 6 % pouze na jizvu a okolí), 6 % nepoužívá bolus vůbec a 26 % pouze ve specifických indikacích: postižení kůže tumorem, inflamatorní karcinom, těsné nebo pozitivní okraje a při LVI (lymfaticko-vaskulární invazi). Každý den je bolus aplikován ve 33 %, v alternativní dny ve 46 %.

U bolusu se v jednotlivých pracech liší nejen tloušťka bolusu (1,4 mm, 5mm, 10 mm), ale i oblast pokrytá bolusem. Např. v DBCG 82 ( Danish Brest Cancer Cooperative Group) používaly voskový bolus pouze na jizvu po mastektomii v oblasti tangenciálních polí s lemem 3 cm (Nielsen H. M., 2005)3. Guidelines Americké společnosti klinické onkologie doporučují aplikovat bolus na kůži hrudní stěny po mastektomii u lokálně pokročilých tumorů k dosažení vysoké dávky na kůži a podkoží (Recht, A., et all ,2001⁸). Perez C.⁹ naopak doporučuje bolus u pacientek s lokoregionálně pokročilým karcinomem jen na jizvu a okolí.

Z pohledu radioterapeuta je důležité dodat adekvátní dávku do adekvátního objemu, odpovídající riziku recidivy.

Největší rizikové faktory u karcinomu prsu jsou velikost tumoru, počet metastatických uzlin a stupeň anaplazie tumoru. Vysoké riziko lokální recidivy je u tumorů lokoregionálně pokročilých, zejména kde tumor postihuje kůži, při LVI, pozitivních či těsných operačních okrajích, u inflamatorního karcinomu prsu.

Problém nastává u recidiv karcinomu na hrudní stěně, které vzniknou po ozáření, potom je možné využít již jen chirurgické řešení (pokud je možné) a systémovou léčbu. U recidiv bez ozáření hrudní stěny chirurgie (pokud je možná) je následována ozářením hrudní stěny s bolusem s ev. další systémovou léčbou.

Kůže a podkoží hrudní stěny po mastektomii je oblast častých recidiv. Použití bolusu na hrudní stěnu je teoreticky výhodné, neboť maximalizuje dávku na kůži a podkoží a tím snižuje riziko lokálních recidiv.

Nevýhodou bolusu je vyšší kožní toxicita časná, ale i pozdní.

Závěr:

1. Z našich měření jednoznačně vyplývá, že použití bolusu nám zvýší dávku na povrchu hrudní stěny, ale navýšení dávky není jednotné, jistě bude záviset na tvaru a nerovnostech hrudní stěny spolu s úhly tangenciálních polí.
2. Výskyt lokálních recidiv 4,3% je ve shodě s literárními údaji.
3. Z literárních údajů je vidět, že názory na aplikaci bolusu na hrudní stěnu se různí a zatím výsledky hodnocení nepotvrzují jednoznačně snížení recidiv na hrudní stěně a zlepšení přežití. Většina autorů se dožaduje dalšího vyhodnocení.

  Literatura:

1. Overgaard, M., Hansen, P.S., Overgaard, J. et al: The New England Journal of Medicine, 337, 1997, pp 949-955
2. Overgaard, M., Jensen, M.B., Overgaard, J. et al: Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal brest-cancer patients given adjutant tamoxifen: Danish Brest Cancer Kooperative Group DBCG 82c randomised trial. The Lancet, 353, 1999,pp 1641-1648.
3. Nielsen, H., M., Overgaard, J., Grau, C., Christensen, J.,J., Overgaard, M.:Audit of the radiotherapy in the DBCG 82 bεtc trials – A validation study of the 1538 patients randomised to mastectomy radiotherapy. Radiotherapy and Oncology 2005, 76: pp 285-292
4. Galeková D.: Hodnocení dávek záření na kůži u pacientek po ablaci prsu pro karcinom, termoluminiscenčními dozimetry a v plánovací konzoli pod bolusem a bez bolusu, bakalářská práce, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta 2009
5. Javedan ,K., Zhang, G., Mueller, R., Harris, E., Berk, L., Foerster, K.: Skin dose study of chest wall treatment with tomotherapy. Jpn J. Radiol. 2009, 27: pp 355-362
6. Tieu, M.,T., Graham,P., Bioeth, C., Brown, L., Chin, Y.,S.: The effect of adjuvant postmastectomy radiotherapy bolus technique on local recurrence. Int. J. Radiation Oncology Biool., Phys. Vol. 81, No3, pp e165-e171, 2011
7. Vu,T.T.T., Pignol, J.,P., Rakovitch, E., Spayne J., Paszat, L.: Variability in Radiation Oncologists´ Opinion on the Indication of a Bolus in Post-mastectomy Radiotherapy: an International Survey. Clinical Oncology, 2007, 19, pp 115-119
8. Recht, A., Edge, S., B., Solin, L., J., et al: Postmastectomy Radiotherapy: Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. Journal. Of Clinical. Oncology, Vol. 19, No 5, 2001, pp 1539-1569
9. Chao,C., K., S., Perez C.A., Brady L.,W.: Radioatin Oncology Management Decission, 1999, pp 375