Kdy a jak aplikovat boost při radioterapii karcinomu prsu

V průběhu posledních dvaceti let bylo nashromážděno dostatečné množství poznatků o tom, že konzervativní chirurgické operace pro karcinom prsu T 1 s následným ozářením prsu mají srovnatelné léčebné výsledky jako předtím prováděné radikální modifikované mastectomie. V randomizovaných studiích bylo také potvrzeno, že mortalita na karcinom prsu byla vyšší u těch pacientek, kde po konzervativním chirurgickém výkonu nebyl prs ozářen. Rovněž panuje všeobecná shoda o ozáření celého prsu dávkou 45-50 Gy /4.5 –5 tý. Až do nedávna neexistoval jednotný názor na nutnost aplikace vyšší dávky na oblast původního nádorového lůžka. Romestaing et al.publikovali v roce 1997 výsledky randomizované studie u 1024 žen s karcinomem prsu ≤ 3 cm , kde statisticky prokázali lepší výsledky u žen, kterým byl aplikován boost l0 Gy pomocí elektronů po ozáření celého prsu dávkou 50 Gy oproti ženám bez boost.V roce 2000 byly publikovány výsledky multicentrické studie EORTC 10882, ve které bylo randomizováno 5318 pacientek s kompletní excizí tumoru a negativními okraji na dvě skupiny s boost 16 Gy a bez boost. Rozdíl ve výskytu lokálních recidiv byl vysoce signifikantně významný pro pacientky s boost ( p <0.0001). Ve skupině s boost se vyskytlo 4.3 % lokálních recidiv, ve skupině bez boost 7.3 % lokálních recidiv. Znamená to , že aplikací boost došlo ke snížení lokálních recidiv o 41%. Díky velkému počtu zahrnutých pacientek bylo možné učinit podrobnější analýzu s ohledem na věk nemocných ( Tab. l) Absolutně největší prospěch z boost měly mladé pacientky mladší než 40 let. Na základě této studie se doporučuje aplikovat boost po konzervativní operaci prsu, rozhodně pak u pacientek do 50 let. Tím je zodpovězena otázka zda aplikovat boost a do určité míry také kdy.



Rozhodování o aplikaci boost v konkrétním případě u žen starších než 50 let je pak ovlivněno dalšími faktory jako je velikost primárního nádoru, šíře volného okraje excize a další charakteristiky nádoru. Velmi podrobný operační protokol a histopatologický popis velikosti preparátu a volných okrajů jsou nezbytností.
Neméně důležité jako je rozhodnutí o aplikaci boost, je i jeho provedení. Především jde o vhodné prostředky pro radioterapii ( elektrony, intersticiální brachyterapie, X nebo fotonové záření) a o správné určení velikosti cílového objemu pro boost.a jeho lokalizaci uvnitř prsu. Naprosto nespolehlivé je orientovat se jenom podle operační jizvy. Stejně tak předoperační mammografie může být kvůli kompresi prsu při vyšetření velmi zavádějící. Spolehlivější v tomto směru je dobře popsaný předoperační UZ a pooperační UZ lokalizující pooperační dutinu. Nejspolehlivější je umístění 4-6 kontrastních kovových klipů peroperačně do lůžka původního tumoru v kombinaci s plánovacím CT. Hammer v 2003 ukázal na souboru 649 pacientek jasný přínos CT při plánování boost na výskyt lokálních recidiv. U 369 pacientek plánovaných bez CT se vyskytlo 6.5 % lokálních recidiv do 8 let, u pacientek plánovaných s pomocí CT vznikly lokální recidivy pouze u 1.4 % . Na našem oddělení využíváme pro plánování boost rutinně CT a někteří chirurgové již akceptovali náš požadavek na umístění klipů.
Je důležité nejen správně lokalizovat cílový objem pro boost uvnitř prsu , ale také správně určit jeho velikost. Holland na základě velmi podrobných histopatologických vyšetření preparátů prsů po mastectomiích doporučuje, aby 3 cm tkáně od okraje nádoru byly buď odstraněny chirurgem nebo ošetřeny radioterapií. To je požadavek dosti tvrdý. Požadavek na bezpečnostní lem v EORTC studii byl l.5 cm tkáně prsu po kompletní excizi.. Po nekompletní excizi byl požadavek aby 3 cm tkáně prsu kolem lůžka nádoru byly zaujaty do ozařovaného objemu.

K aplikaci boost lze použít různé ozařovací metody a techniky:
• intersticiální brachyterapie LDR
• intersticiální brachyterapie HDR
• ozáření elektrony
• X záření na lineárních urychlovačích
• fotonové záření Co 60
• intraoperační ozáření elektrony
• intraoperační ozáření rtg

Nejběžnější je používání elektronů nebo intersticiální brachyterapie (IBT). Ostatní uvedené techniky jsou buď používány z nouze a nedostatku jiných vhodnějších metod nebo jde o metody experimentální, jejichž oprávnění prověří čas. Intersticiální brachyterapie a záření pomocí elektronů nejsou konkurující si metody, ale jejich použití by mělo být výběrové podle umístění nádorového lůžka v prsu a pod kůží, podle velikosti prsu a velikosti cílového objemu pro boost. Někdy může být použití obou metod rovnocené, jindy je jedna z nich jednoznačně vhodnější . Orientačně je doporučení na použití jednotlivých metod uvedeno v Tab. 2.

Tab. 2. Kdy použít elektrony a kdy IBT



V literatuře lze najít různé, někdy rozporuplné údaje o efektivnosti jednotlivých postupů a o kosmetickém efektu při použití elektronů nebo intersticiální brachyterapie. Hammer l995., Touboul 1995, Fourquet 1995 udávají nižší výskyt lokálních recidiv při použití intersticiální brachyterapie, ale rozdíl může být daný výběrem pacientek. Stejně tak kosmetický efekt je spíš ovlivněn volbou vhodné ozařovací metody a kvalitou jejího provedení v kontextu s dalšími faktory způsobenými chirurgickou intervencí. Tvrzení některých autorů o lepším kosmetickém efektu po ozáření elektrony ve srovnání s brachyterapií nemůžeme z vlastní praxe potvrdit. Výběru pacientek pro intersticiální brachyterapii věnujeme značnou pozornost a indikujeme k ní jenom ty případy, kde nádor byl uložen více než 2.5 cm pod kůží a kde jsme schopni identifikovat lůžko nádoru pomocí klipů a CT. Před každou aplikací provádíme skiaskopicky zaměření klipů a jejich projekci na kůži vůči určitým značkám abychom si předem vybrali vhodnou délku jehel a jejich pravděpodobný počet. Snažíme se pak o co jejich nejpřesnější umístění vzhledem k vytčenému cílovému objemu, abychom zbytečně prs netraumatizovali opakovanými vpichy – pokud by se při rtg lokalizaci ukázala jejich nesprávná poloha. V předoperační přípravě rovněž předběžně stanovíme potřebnou ozařovací dráhu a jehly pak zavádíme tak, abychom měli dostatečnou vrstvu prsní tkáně mezi kůží a začátkem resp. koncem ozařovací dráhy. Tím eliminujeme na minimum pozdní kožní změny ve formě teleangiectazií na kůži. K intersticiální brachyterapii používáme Ir l92 – HDR k jednorázovému ozáření dávkou l0 Gy na referenční izodoze podle Pařížského systému. Implantace děláme kovovými jehlami s pomocí template, nejčastěji 2 rovinné punktury v trojúhelníkovém uspořádání.
Stejnou pozornost jako IBT je třeba věnovat i aplikaci boost pomocí elektronů. Je třeba mít na paměti charakteristiky elektronových svazků různých energií v kontextu proč boost aplikujeme. Učelem není zvyšování dávky na kožní jizvu, ale na jizvu lůžka původního nádoru. Elektrony jsou určeny pro povrchověji uložené nádory a proto by neměla být používána vyšší energie než l2 MeV. Používání vyšších energií než l2 MeV pro boost u ca prsu vede k horším kosmetickým efektům z důvodu aplikace maximální dávky na kožní povrch.

Závěr :

Pozitivní přínos aplikace boost dávky byl potvrzen v randomizovaných studiích a maximální efekt má zejména u pacientek do 50 let .
Podrobné zhodnocení okrajů excize má dopad na velikost cílového objemu (CTV) pro boost.
Modalita radioterapie a technika aplikace by se měla řídit podle uložení a velikosti lůžka nádoru.
Pro lokalizaci CTV využívat kovové klipy, CT, UZ, operační protokol.
Spolupráce radioterapeuta s chirurgem a histopatologem je absolutní podmínkou úspěšné léčby.