„Kde jsou hranice resekability bronchogenního karcinomu?“

Všechna indikační kritéria se vyvíjejí a mění historicky v čase. Díky stálému bouřlivému rozvoji technologií, objevu nových onkologických terapeutických postupů, časného zavádění technických novinek do praxe, narůstající agresivitě chirurgů se posouvá i hranice resekability bronchogenního karcinomu stále dále. Vyvstává otázka kam až může jít resekabilita a co od ní očekáváme? Resekabilita a operabilita jsou zcela odlišné pojmy. Resekabilita (v globálním pohledu) vyjadřuje procento všech zresekovaných plicních nádorů (operabilita minus probatorní torakotomie). Resekabilita je dána spíše technickými podmínkami, uměním chirurga a jeho týmu a možnostmi soudobé chirurgie. V rámci predikce resekability sehrávají významnou úlohu nové diagnostické možnosti (PET-CT, virtuální tracheobronchoskopie, endosonografie apod.). V rámci indikací i následných rozhodnutí, která činí chirurg během operací je potřebné, aby rozsah resekčních zákroků šel ruku v ruce s onkologickou operabilitou. Smyslem a zásadou každé operace musí být benefit pro nemocného. Operabilitu plicního karcinomu je možné posuzovat rovněž ze 2 hledisek - globálního a individuálního. Výběr nemocných k chirurgickému zákroku se neodvíjí pouze na základě tzv. technických faktorů resekability, ale zejména na podkladě biologické operability onemocnění. Technické faktory resekability znamenají možnost kompletního odstranění přítomného tumoru z anatomického hlediska. Hranice technické resekability se s vývojem nových technologií stále posouvá dopředu.
Üplnost (kompletnost) resekce tvoří spolu s N-stupněm onemocnění a histologickým typem nádorového postižení hlavní prediktory přežívání. Kompletní resekce zůstává základní ideou v léčbě nemalobuněčné formy plicního karcinomu. Posuzování kompletnosti zákroku může být různé. Biologická operabilita je podle Mountaina velmi důležitým ne-li rozhodujícím faktorem v rozhodování pro zamýšlenou chirurgickou intervenci.
Za kritéria onkologické operability jsou považovány: 1) nepřítomnost vzdálených metastáz, 2) nepřítomnost postižení mediastinálních lymfatických uzlin, 3) možnost resekability lokálně pokročilých nádorů. Nemocní s lokálně pokročilým onemocněním, kde připadá v úvahu chirurgická léčba jsou hodnoceni vždy přísně individuálně v multidisciplinární indikační komisi. Předoperačně či peroperačně vylučuje resekabilitu široké prorůstání do mezihrudí, postižení nervus phrenicus, nervus laryngeus reccurens, prorůstání do perikardu a současně do velkých cév, průdušnice a jícnu, či extenzívní prorůstání do hrudní stěny vč. bránice, hrudních obratlů. V poslední době se objevují v odborném chirurgickém tisku zprávy o úspěšném chirurgickém řešení stadia IIIB (T4,N0-1). Centrálně lokalizované léze T4 jsou často technicky neresekabilní. Tyto extenzívní resekce pro NSCLC jsou prováděny velmi zřídka a téměř vždy po neoadjuvantní léčbě. Extenzívní resekce s sebou přináší vysokou morbiditu a letalitu. Obzvláště nutná je exaktní selekce nemocných vhodných k těmto zákrokům což se děje na bázi intenzívní multidisciplinární spolupráce při využití nejnovějších vyšetřovacích metod a postupů.
Počet explorativních zákroků je výrazně ovlivněn řadou faktorů. Jsou to především kvalitní anestézie, zkušenosti a agresivita chirurga a jeho týmu, kvalitní pooperační péče, tradice pracoviště. Permanentní snaha o snižování neefektivních torakotomií spočívá i jak v exaktnějším předoperačním stagingu, tak i ve větším využívání videotorakoskopických vyšetření v úvodu operací u pokročilejších onemocnění. Činí tak již řada chirurgických pracovišť ve světě, včetně našeho. Některá pracoviště posuzují infiltraci cévních struktur pomocí videoperikardioscopie.
Je potřeba také vyhodnotit význam indikátorů okultních metastáz, jako jsou kupř. pozitivní nález nádorových buněk v pleurální laváži, pozitivní imunohistochemické vyšetření mikrometastáz v regionálních lymfatických uzlinách a imunohistochemické nálezy kostních mikrometastáz ve vztahu k další léčbě, přežívání apod.
U extenzívních plicních resekcí (T3,T4) je potřeba myslet i na možnost rozvoje masivní systémové zánětlivé odpovědi, tj. SIRS (systemic inflammatory response syndrome) se všemi jejími důsledky (nárůst pooperační morbidity a letality). SIRS vzniká obecně jako odpověď organismu na různé závažné podněty. Koncept SIRS byl navržen v roce 1992 společností American College of Chest Physician a Society of Critical Care Medicine Committee. SIRS je definován při splnění minimálně dvou podmínek:

• teplota >38°C nebo <36°C
• tachykardie >90/min.
• tachypnoe >20/min. nebo pCO2 <4,3 kPa
• leukocyty/s > 12x10⁹/l nebo <4x10⁹/l nebo >10% nezralých forem leukocytů

Domníváme se, že je třeba pokročilá stadia plicního karcinomu, ale i časná stadia vysoce rizikových nemocných, soustřeďovat do specializovaných center věnující se této problematice. To je také výzva našeho pracoviště k nutné centralizaci vysoce specializované činnosti v ČR. Tato naše snaha však nebyla některými pracovišti doposud zcela pochopena a byla zúžena jen na jakousi formu střetu konkurenční sféry zájmů.