Kazuistika z onkologické praxe: Dlouhodobá kontrola hepatoblastomu v dospělosti multimodální léčbou.

Hepatoblastom je typické nádorové onemocnění jater v dětském věku s incidencí 1,5 na 1 milion dětí, s vrcholem incidence v prvních dvou letech života. V dospělosti jde o vzácné onemocnění, v literatuře jsou popisována pouze kazuistická sdělení. Popisujeme případ 26 letého muže s inoperabilním hepatoblastomem, který byl na našem pracovišti léčen chemoterapií, chemoembolizacemi a dalšími metodami intervenční radiologie 11 let.

Hepatoblastomy jsou obvykle chemosenzitivní. Neoadjuvantní chemoterapie často vede k dosažení sekundární resekability původně chirurgicky neřešitelných nádorů. V současnosti jsou skoro všechny děti s hepatoblastomem léčeny chemoterapií v kombinaci s operačním výkonem a 75% dětských pacientů přežívá 5 let. V dospělosti jsou léčebné výsledky mnohem horší. Nádor je často inoperabilní, je méně citlivý k chemoterapii a méně často tak dochází k regresi nádoru, ve většině případů i po kurativní resekci dojde k relapsu onemocnění.

Popis případu

26 letý muž bez komorbidity byl vyšetřen v roce 1999 pro elevaci enzymů jaterního souboru zjištěnou při preventivní prohlídce. Potíže neměl žádné. Při ultrazvukovém vyšetření byl zjištěn ložiskový proces centrálně v pravém laloku, což bylo potvrzeno na CT. Ložisko bylo hodnoceno jako pravděpodobný primární jaterní tumor. Nebylo prokázáno extrahepatální postižení, byly normální hodnoty nádorových markerů CEA, Ca 19-9, AFP a kromě elevace jaterních transamináz nebyla zachycena patologie ani v ostatních základních biochemických parametrech, v krevním obrazu ani v koagulaci. Při jaterní biopsii byl nádor popsán jako embryonálně epiteliální varianta hepatoblastomu s neuroendokrinní diferenciací.

Cílem léčby byla radikální resekce nádoru, jehož rozsah byl v úvodu hodnocen jako hraničně operabilní. V neoadjuvantní indikaci byla podána systémová kombinovaná chemoterapie s interfeonem v režimu PIAF (cisplatina 20 mg/m² den 1-4, fluorouracil 400 mg/m² den 1-4 a doxorubicin 40 mg/m² den 1, interferon alfa 5 MIU s.c. den 1-4) s opakováním každé 3 týdny (rok 1999). Po 4 cyklech bylo hodnoceno jako stabilní onemocnění. Při následné chirurgické revizi byl patrna nádorová infiltrace celého pravého laloku s přesahem přes ligamentum falciforme a stav byl hodnocen jako inoperabilní. Od další systémové chemoterapie bylo upuštěno, pro další léčbu byla volena chemoembolizace. K chemoembolizaci byla použita směs lipiodolu, doxorubicinu a mitoxantronu.

Při první chemoembolizaci došlo ke kompletnímu vyplnění nádorového ložiska embolizačním materiálem, v odstupu pak byla patrna jeho regrese. Jako udržovací terapie byl podáván interferon alfa v nízké dávce 1 MIU s.c. denně. Vzhledem k detekovanému sycení nádorové léze byla provedena druhá selektivní chemoembolizace (leden 2001) opět s výborným efektem. Nově byla jako vedlejší nález zjištěna stenóza společného žlučovodu, která byla vyřešena perkutánní transhepatální drenáží (PTD). Vzhledem k možné nádorové infiltraci žlučovodu byla provedena také brachyterapie oblasti stenózy společného žlučovodu (3x7,2 Gy). K vážné komplikaci došlo v červnu 2001, kdy byl pacient akutně hospitalizován pro expektoraci žluči a pravostrannou pneumonii. Prokázaná biliobronchiální píštěl byla vyřešena PTD a 12 měsíců pak ponechaným zevně-vnitřním drénem. V září 2004 se stav opět komplikoval biliobronchiální píštělí, což bylo znovu zvládnuto PTD. V listopadu 2004 byla provedena selektivní chemoembolizace jater pro vícečetné metastázy velikosti 15mm. Zjištěné aneurysma arteria gastroduodenalis bylo embolizováno kovovými spirálkami. V lednu 2005 byla embolizována zvětšená uzlin subhepatálně. Při kontrolním CT bylo opět konstatováno kompletní vyplnění všech nádorových ložisek embolizačním materiálem.

V září 2005 bylo v pravém laloku jater zachyceno ložisko 20 mm charakteru recidivy nádoru, biopsie potvrdila hepatoblastom. Další superselektivní TACE ložiska v játrech byla provedena v březnu 2006. Celý následující rok byl pacient pouze sledován, byl bez větších potíží s výbornou kvalitou života. V květnu 2007 byla další recidiva v játrech ošetřena radiofrekvenční ablací (RFA) a jiné nové ložisko pak bylo v lednu 2008 kompletně ošetřeno TACE. Další nově vzniklé metastázy v játrech byly ošetřeny RFA v srpnu 2008 a při komplexním přešetření (CT,MR,UZ s aplikací kontrastní látky) v prosinci 2008 nebylo patrno žádné vitální nádorové ložisko. V březnu 2009 nemoc akcelerovala octreoscan a PET/CT prokázal diseminaci v kalvě, na krku, v mediastinu, v játrech i v pánvi. Také hladina chromograninu A byla na trojnásobku normy. Další biopsie potvrdila již téměř výhradní neuroendokrinní diferenciaci s Ki do 5%. Následující léčba pak měla již symptomatický charakter. Čtyřměsíční aplikace depotního oktreotidu (Sandostatin LAR 20 mg) stav pacienta nijak neovlivnila. Paliativní ozáření části Th a L páteře a podání bisfosfonátů vedlo k výraznému ústupu bolestí. Pacient zemřel v březnu v březnu 2010, tedy deset a půl roku po stanovení diagnózy. Příčinou úmrtí bylo jaterní selhání.

Závěr

Multimodální přístup je nezbytnou podmínkou úspěšné léčby všech primárních nádorů jater a platí to i o nádorech sekundárních. Každý takový pacient by měl být minimálně konzultován v onkologickém centru, kde je běžně prováděna jaterní chirurgie a kde jsou rutinně prováděny metody intervenční radiologie.

Literatura:

1. Nakamura S, Sho M, Kanchiro H et al: Adult hepatoblastoma successfully treated with multimodal treatment, Langenbecks Arch Surg. 2010 Published online Apr 11.
   
2. Remes-Troche JM, Montaño-Loza A, Meza-Junco J, García-Leiva J, Torre-Delgadillo A.: Hepatoblastoma in adult age. A case report and literature review. Ann Hepatol. 2006 Jul-Sep;5(3):179-81.
   
3. Bajčiová V., Štěrba J.: Vliv věku na etiopatogenezu, diagnostiku a léčbu nádorů jater u dětí a adolescentů – rozdíly od hepatologie dospělého věku. Edukační sborník XXXII. Brněnské onkologické dny, Masarykův onkologický ústav, Brno, 2008:378- 380 (dostupné na: http://www.linkos.cz/odbornici/abstrakta/BOD2008_245.pdf)
   
4. Ruck P, Harms D, Kaiserling E.: Neuroendocrine differentiation in hepatoblastoma. An immunohistochemical investigation. Am J Surg Pathol. 1990 Sep;14(9):847-55
   
5. Leung TW, Patt YZ, Lau WY, Ho SK et al: Complete pathological remission is possible with systemic combination chemotherapy for inoperable hepatocellular carcinoma. Clin Cancer Res. 1999 Jul;5(7):1676-81
   
6. Yeo W, Mok TS, Zee B et al: A randomized phase III study of doxorubicin versus cisplatin/interferon alpha-2b/doxorubicin/fluorouracil (PIAF) combination chemotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst. 2005 Oct 19;97(20):1532-8.
   
7. Kepák T, Štěrba J, Kadlecová V, Holcnerová P: Kdy pomýšlet na nádorové onemocnění u dětí?, Pediatrie pro praxi 2; 2005: 76-80 (dostupné na: http://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-200502-0006.php)
   
8. Kiss I, Tomášek J, Vyzula R, Sedláčková Š: Chemoterapie a konzervativní terapie nemocných s maligními ložiskovými procesy jater. In: Válek V, Kala Z, Kiss I et al.: Maligní ložiskové procesy jater, diagnostika a léčba včetně minimálně invazivních metod, Grada 2008: 321-344
   
9. Válek V, Kala Z, Kiss I et al.: Maligní ložiskové procesy jater, diagnostika a léčba včetně minimálně invazivních metod, Grada 2008, 416 s.