Kazuistika – recidivující phyllodes tumor u mladé ženy s atypickou lokalizací

Práce vznikla za podpory grantu IGA NS 10238-3/2009.

Úvod:

Phyllodes tumor je řazen mezi fibroepiteliální nádory různé biologické povahy. Představují méně než 1 % všech nádorových onemocnění prsů, 2,5 % z fibroepiteliálních nádorů. Medián výskytu je kolem 45. roku věku, resp. typicky se vyskytuje ve vyšším věku než klasický fibroadenom. Nejčastějším klinickým projevem je hmatná rezistence s charakteristickým 2fázovým růstem, zpočátku dlouhodobě neměnné velikosti s náhlým zvratem a rychlým růstem. Může dosahovat obrovských rozměrů až 20 cm. Při klinickém vyšetření imituje fibroadenom svým hladkým povrchem, ostrým ohraničením oproti okolní tkáni a pohyblivostí. Diagnostické problémy a odlišení od fibroadenomu může činit i v mammografickém obraze, sonograficky lze identifikovat  typickou cystickou složku, někdy mikrokalcifikace. Ze  zkušeností vyplývá, že i biopsie tenkou jehlou a core-cut biopsie poskytují ve vysokém procentu falešně negativní výsledky vzhledem k velkému rozsahu a heterogenitě léze. Předoperační diagnóza a indikace k chirurgické intervenci je tedy opřena o klinický nález rychle rostoucí rezistence, radiografický obraz je vyšetřením pomocným. Konečnou diagnózu potvrdí až definitivní histologické  vyšetření.

Histologicky je tvořen stromální a epiteliální komponentou a dle biologického chování je lze rozdělit na benigní, hraniční (borderline) a maligní. Pro benigní je typický rychlý růst a časté lokální recidivy, zatímco fyloidní tumory s maligním potenciálem jsou charakterizovány plazivým pomalejším růstem, v  histologickém obraze s nekrózami, buněčnou atypií a stromální proliferací. Fyloidní tumory s maligním potenciálem tvoří 25 % všech těchto nádorů a až ve 20 % zakládají vzdálené metastázy. Při klinické diagnóze fyliodního tumoru je vždy indikována chirurgická excize s bezpečnostním lemem. S ohledem na velikost nádoru je snahou provést prs šetřící chirurgický výkon, nicméně u nádorů obrovských rozměrů není často možné prs zachovat, potom je nezbytné přistoupit k mastektomii. Výkon v axile není standardní součástí operace, exenterace axily se provádí pouze v případě sonograficky podezřelých uzlin. U velkých nádorů je nutné diferenciálně diagnosticky odlišit tzv. reaktivní lymfadenopatii, která po excizi objemného tumoru spontánně regreduje.

Phyllodes tumory jsou charakteristické vysokým rizikem vzniku recidivy, jejichž riziko lze primárně snížit řádně provedenou excizí s dostatečným bezpečnostním lemem primárního tumoru. Udává se, že až 15 % tumorů tvoří lokální recidivu do 2 let a každá další recidiva je histologicky agresivnějším typem s možností maligního potenciálu. V případě lokální recidivy je indikována dle rozsahu postižení reexcize s bezpečnostním lemem, případně nemožnosti dodržení onkologické radikality je indikována mastektomie.

Maligní formy s jistým metastatickým potenciálem postihují v 5 % regionální mízní uzliny a až ve 20 % zakládají vzdálené metastázy. V histologickém obraze metastázy je zastoupena pouze stromální komponenta. U těchto nádorů je plně  indikována adjuvantní chemoterapie, ale přesto jejich prognóza není dobrá a celkové přežití nedosahuje 2 let.

Kazuistika:

30letá nemocná s geneticky podmíněnou vrozenou svalovou dystrofií s postižením obličejového svalstva, svalů pletence horních i dolních končetin a svalstva trupu v péči mammologické porady od roku 2004, kdy byla poprvé vyšetřena pro suspektní nález citlivé rezistence v centru pravého prsu. Při fyzikálním vyšetření prsy objemné, bez  přesvědčivě hmatné rezistence. Sonograficky bez průkazu solidní či cystické léze. V osobní anamnéze léčené alergické astma bronchiale, v rodinné anamnéze svalová dystrofie u matky, gynekologická anamnéza bez hormonální léčby, v době prvního vyšetření nullipara.

K další kontrole se dostavila po 3 letech, kdy byly již sonograficky popisovány ložiskově cystické změny o průměru 30 mm oboustranně, ale bez podezřelé léze.

Další vyšetření následovalo o rok později, kdy byla ve 35. týdnu fyziologicky probíhající gravidity. Během těhotenství přibrala 20 kg s extenzivním zvětšením poprsí, s kožními ragádami až ulceracemi kůže, oboustranně v axilách zvětšené uzliny. Na magnetické rezonanci (MRI) potvrzen nález difúzně zbytnělé mléčné žlázy s otokem mezižlazového stromatu, bez ložiskových změn. Nemocné byla z mammologického hlediska doporučena estetická redukční operace po ukončení gravidity. Nemocná  v řijnu 2008 (40. týden gravidity) porodila císařským řezem, byla jí zastavena laktace. Během dvou měsíců došlo ke zhojení kožních defektů prsů i regresi nálezu v obou axilách. Pro přetrvávající excesivní gynekomastii podstoupila půl roku po porodu redukční a modelační mammaplastiku s dobrým výsledkem, z pohledu pacientky došlo k výraznému zlepšení rozsahu pohyblivosti a ústupu bolestí zad.

O 12 měsíců později přichází nemocná s rezistencí v pravé axile, se zarudnutím kůže a celkovými projevy zánětu. Empirická ATB léčba (Duracef tbl. 2 x 500 mg) bez efektu. V době vyšetření je ve 20. týdnu gravidity a udává, že změny pozoruje již 3 měsíce. Sonograficky je rezistence popisována jako hyperechogenní, hypervaskularizovaný uzel připomínající žlaznaté těleso o rozměrech 17 x 11 x 6 cm, nález hodnocen jako v. s. hypertrofická přídatná mléčná žláza. Nemocná byla indikována k exstirpaci ložiska a histologické verifikaci. Závěr biotického vyšetření odečten jako benigní fyloidní tumor nejistého biologického chování.

O 3 týdny později při kontrolní sonografii popisován v levé axile hypervaskularizovaný útvar velikosti 20 x 12 x 26 mm nejasné denzity, svým vzhledem připomínající mléčnou žlázu. Dle následující sonografie za 2 týdny došlo ke zvětšení ložiska na 30 x 11 x 35 mm. S ohledem na dosud fyziologický průběh gravidity nemocná  indikována k exstirpaci ložiska v lokální anestezii. Histologicky opět potvrzen nález benigního fyloidního tumoru.

O 2 měsíce později začala nemocná pozorovat rezistenci na levé straně perinea, dle MRI popisován fibrózní útvar velikosti 25 x 55 x 40 mm vycházející z labium maior, bez lymfadenopatie v pánvi. Vzhledem k pokročilosti gravidity nález na perineu ponechán k řešení po ukončení gravidity. Nemocná porodila císařským řezem 2. dítě ve 39. týdnu, v jedné době jí byla provedena i sterilizace na vlastní žádost.

Po porodu v rámci mammologické kontroly byla opětovně  popisována gigantomastie a nově zjištěna recidiva rezistence v levé axile, sonograficky potvrzen nález dvoulaločnatého hypervaskularizovaného útvaru o rozměrech 10,5 x 4,5 x 6,5 cm a 4 x 3 cm. Nemocná byla indikována k další estetické operaci s excizí z levé axily.

Půl roku po porodu podstoupila excizi rezistence na perineu o velikosti 45 x 45 x 25 mm částečně s kožním krytem, histologický obraz potvrdil benigní tumor tvořený anogenitálními mammárními žlázkami. Patologem nález hodnocen identicky jako tkáň z prsních lézí, která se svým charakterem blíží tzv. prsnímu hamartomu. O 1 měsíc později podstoupila nemocná 2. redukční a modelační mammaplastiku s excizí z levé axily. Histologicky byla zastižena pouze tkáň normální mléčné žlázy s výraznější fibrózou.

Při poslední kontrole koncem roku 2011 byla nemocná kompletně zhojená, při klinické i sonografické kontrole bez známek recidivy one mocnění.

Závěr:

Autoři svým sdělením chtějí demonstrovat zajímavou klinickou kazuistiku mladé ženy a nález recidivujícího onemocnění vycházející z tkáně mléčné žlázy atypické lokalizace. Z klinického vyšetření rychlého nárůstu nádorové masy,  sonografického nálezu hypervaskularizovaného a hyperechogenního ložiska v axilách bylo správně pomýšleno na diagnózu fyloidního tumoru, který byl posléze potvrzen histologickým vyšetřením a uzavírán jako benigní s nejistým biologickým chováním.

Z našeho případu je patrné, že vlastní tumor, resp. jeho recidivy mohou být raritně lokalizovány mimo žlázové těleso prsů a mohou se objevit kdekoliv v průběhu mléčné lišty probíhající od axily do třísla oboustranně, v  místech vývojově založených okrsků rudimentální mléčné žlázy. U naší pacientky je patrný nesporný vliv hormonálních změn v průběhu obou těhotenství, aktivace ložisek mléčné žlázy v axilách a na perineu, kde se onemocnění manifestovalo. i při mimoprsní lokalizaci lézí je nezbytnou součástí pečlivé vyšetření prsů a vyloučení jejich souběžného postižení. V případě naší pacientky, která je t. č. V remisi onemocnění, se domníváme, že jistou prevencí vzniku další recidivy je  provedená sterilizace s nemožností další gravidity, přesto však je nutná pečlivá dispenzární péče i s ohledem na opakované estetické operace prsů.