Kazuistika. Falešně pozitivní elevace CA 19-9 u pacientky s anamnézou karcinomu žlučníku.

Vyšetřování hladiny nádorových markerů je dlouhodobě pomocnou laboratorní metodou ke sledování aktivity nádorových onemocnění. Elevace může signalizovat relaps nebo progresi onemocnění, může mít význam v prognostice nebo i diagnostice, dynamika napomáhá monitorovat účinnost léčby.

CA 19-9 (carbohydrate antigen) je nádorový marker- antigen glykolipidové povahy - spojený s buněčnou diferenciací. Jeho pozitivita je nacházena u 98% karcinomů pankreatu, 42% karcinomů žaludku a asi u 40% kolorektálních karcinomů. Ne vždy musí zvýšená hladina nádorového markeru signalizovat přítomnost zhoubného onemocnění, elevaci hladin lze pozorovat i u jiných patologických procesů nenádorové povahy. K interpretaci hodnot nádorových markerů je třeba přistupovat rezervovaně, v korelaci s klinickým obrazem a výsledky dalších vyšetření.

V následující kazuistice prezentujeme neobvyklý případ falešně zvýšené hladiny CA 19-9 u 66leté pacientky s anamnézou adenokarcinomu žlučníku, který byl řešen v roce 2005 neradikálním operačním výkonem s následnou zevní adjuvantní radioterapií. V říjnu 2006 byla přijata k došetření pro podezření na metastatický rozsev adenokarcinomu žlučníku. Klinicky se potíže manifestovaly ikterem na podkladě obstrukce žlučových cest a recidivujícími, ale spontánně regredujícími biliomy v CT obraze. Vstupně byla laboratorně zjištěna hepatopatie, jen mírná elevace bilirubinu a výrazná elevace CA19-9 na hodnotu 4739 kU/l. Následně došlo k rychlé progresi obstrukčního ikteru a vzestupu bilirubinu. Stav byl řešen nejdříve ERCP s přechodným efektem, následně opakovanou zevně - vnitřní drenáží žlučových cest. Zobrazovací vyšetření ukázala dilataci intrahepatálních žlučových cest a drobné stenózy ve žlučových cestách, s předpokládanou maligní etiologií, a 2 suspektní jaterní ložiska dle PET vyšetření. Cílené pokusy o histologickou verifikaci byly opakovaně negativní nebo nevýtěžné, cytologie sekretu ze žlučových cest opakovaně bez záchytu maligních buněk. Stav pacientky byl krátce poté ještě komplikován vznikem cholangoitidy v terénu cholestázy s rozvojem sepse. Pacientka byla opakovaně cíleně zaléčena antibiotiky, při prokázané mykotické infekci také antimykotiky, vždy ale pouze s přechodným efektem, neboť v terénu abnormálních žlučových cest nebylo možno zajistit efektivní drenáž. Podle úspěšnosti antibiotické a antimykotické terapie došlo vždy přechodně i k poklesu bilirubinu, jaterních testů a v korelaci s tím i významnému poklesu sledovaného CA19-9. Nicméně i přes antibiotickou a antimykotickou terapii, intenzivní podpůrnou léčbu na JIP a opakovanou drenáž žlučových cest přetrvávala mykotická infekce v terénu cholestázy, posléze již s nevratným rozvojem hepatálního selhání. Pacientka zemřela po 3 měsících intenzivní terapie pod obrazem sekundárního hepatorenálního selhání na mykotickou cholangoitidu v terénu cholestázy při drobných stenózách žlučových cest nejisté etiologie. Následnou sekcí bylo potvrzeno, že příčinou smrti pacientky byla mykotická cholangoitida, v terénu fibroticky změněných žlučových cest se stenózami nenádorové etiologie, nelze vyloučit, že vzniklých na podkladě předtím aplikované radioterapie.

I když extrémně vysoké hodnoty markeru CA19-9 podporovaly předpoklad, že by se mohlo jednat o metastatický rozsev karcinomu žlučníku, opakovaným pokusem o histologickou verifikaci to potvrzeno nebylo. Přítomnost metastatické choroby byla poté vyloučena i sekcí. Zpětně lze konstatovat, že elevace CA19-9 byla zapříčiněna protrahovanou cholestázou při nenádorové obstrukci žlučových cest a současnou cholangoitidou, čemuž odpovídala i dynamika CA19-9 v čase. V literatuře lze najít odkazy na velmi podobné případy, u nichž došlo k extrémně vysokému vzestupu CA19-9 u pacientů s nenádorovým onemocněním, obvykle při obstrukčním ikteru benigní etiologie nebo při cholangoiditidě.

Literatura

1. Klener, P., et al. Klinická onkologie. Praha: Galén, 2002, s. 85
2. Goetz, M., Steen PD.: False elevation of CA 19-9 levels in a patient with a history of pancreatic cancer, Am J Gastroen-terol. 1997 Aug;92(8):1390-1
3. Lowe D., Lee J., Schade R., Chaudhary A.: A patient with markedly elevated CA 19-9 not associated with malignancy,