Kazuistické studie pacientů s anemickým syndromem dokumentující možnosti dobré spolupráce mezi lékařem - onkologem a klinickým psychologem.

Kazuistika I.

Pacientka 45 let, vdaná, SŠ, úřednice, 2 děti v dospělém věku, léčena na onkologické ambulanci pro ca prsu PT 2, N0,M0 po parciální mastektomii v roce 2008. Pacientka byla indikována k chemoterapii režimem TAC. Pacientka tolerovala chemoterapii velmi dobře a docházela pravidelně do zaměstnání.

Byla odeslána ošetřující lékařkou do ambulance klinického psychologa po 4 sériích podané chemoterapie pro pocity smutku, plačtivosti, které se střídaly s pocity hostility a agrese vůči sociálnímu okolí, rodině a ošetřujícímu personálu. Pacientka sama si své pocity ani chování nedokázala smysluplně vysvětlit, měla pocit osobního odcizení, selhání, nepochopení.

Pacientka vzhledem ke své struktuře osobnosti, věku, pozici v zaměstnání, dobrému rodinnému zázemí byla rozhodnutá být stále aktivní, desimulovala své zdravotní obtíže, které se ale již stávaly stále více zatěžující.

Při pravidelné onkologické kontrole během léčby byl zjištěn anemický syndrom, krevní Hb měl sestupnou tendenci. Pacientka tento syndrom negovala i když její Hb hodnoty byly pod 90g/l. Stále poukazovala spíše na psychické obtíže, které však dle klinického psychologa spíše pramenily z nadměrné zátěže organismu během léčby, z odmítání podpůrné léčby a z narůstajících pocitů osobní insuficience. Pacientka byla až perfekcionisticky zaměřena na podání stále stejného výkonu, jako v době plného zdraví a podpůrnou léčbu chápala jako důkaz selhání svého organismu a své osobní slabosti.

Po konzultaci ošetřujícího lékaře - onkologa a klinického psychologa během pravidelných pracovních schůzek byla pacientce lékařem navržena podpůrná léčba erytropoetinem, kterou ale opět odmítla. Na pravidelném sezení s klinickým psychologem byla potom tato situace reflektována.

Během několika dalších sezení s klinickým psychologem v rychlém sledu za sebou se ozřejmila podstata sebepojetí u této pacientky, kdy byla vždy ve své primární původní rodině rodiči odměňována za podání vysokého výkonu, demonstraci samostatnosti, síly, schopností a byly na ni kladeny v tomto ohledu vysoké požadavky. Svoji chorobu prožívala jako osobní selhání a nedokázala přijmout pomoc ani podporu. Sama této situaci nerozuměla, jen se v ní necítila dobře, byla do ní tzv. vmanipulovaná svým nastavením z dětských let, které přetrvávalo do dospělosti a bylo pro pacientku vždy zatěžující, ale v současné situaci již ohrožovalo její život.

Po rozkrytí a porozumění těchto okolností pacientkou během psychoterapie bylo možné tyto postoje k sobě samé pozitivně korigovat a vytvořit nové, více funkční, které by dovolovaly této pacientce využívat podpůrných zdrojů, které se jí nabízely, a to jak biologických, tak i psychologických.

Po několika sezeních s klinickým psychologem byla pacientka ochotna přijmout podpůrnou léčbu erytropoetinem alfa v dávce 40000 j.s.c. 1xtýdně. Během několika týdnů se její hematologické hodnoty pozitivně upravily a upravily se i psychické obtíže pramenící mimo jiné i z únavy způsobené nedostatkem krevního Hb.

Kazuistika II.

Pacient, muž, 24 let, svobodný, žijící ve společné domácnosti s rodiči, SŠ, reprezentant farmaceutické firmy, aktivní sportovec - jízda na kole, fotbal, vztah s přítelkyní 2 roky, plánování společné budoucnosti. Léčen na onkologickém oddělení pro malobuněčný ca plic, který se rozšířil do ramene a lopatky. Rozsah pT 4, M1, N1, pacient neindikován k operačnímu řešení, indikováno lokální ozáření a chemoterapie.

Pacient nebyl v plném rozsahu informován o své dg, znal pouze charakter onemocnění a terapeutický postup. Byl také informován o možných vedlejších účincích léčby s nabídkou podpůrné terapie.

Během ozařování a podávání chemoterapie si pacient postupně začal uvědomovat rozsah svého onemocnění, začal být velmi uzavřený, nehovořil, odpovídal jen jednoslovně a působil dojmem neustálé somnolence. Otec pacienta, který o něj pečoval spolu s babičkou, (pacient měl dlouholeté špatné vztahy s matkou i když s ní žil celý život ve společné domácnosti), měl pocit, že onemocnění se šíří a ovlivňuje mozkové funkce - celková spavost a unavenost pacienta.

V rozhovoru s klinickým psychologem pacient uvedl, že je stále více unavený a chce se mu stále spát a že se stydí před svojí přítelkyní, která jej navštěvuje a on se snaží být alespoň při plném vědomí, aby si ji užil a aby nepůsobil tak unaveně a nemocně. V komunikaci začal být se svým otcem i ošetřujícím personálem stále více agresivní, hostilní, negativistický, při léčbě nespolupracoval, začal být pasivní a intaktní.

Vzhledem k rozšíření onemocnění se jednalo i u tak mladého pacienta o paliativní péči, která sleduje především kvalitu pacientova života. Po kontrolních krevních testech během léčby se ukázalo, že pacientovi hodnoty jsou 90g/l Hb, což je u adaptovaného pacienta hodnota, která není důvodem k podpůrné léčbě erytropoetinem, tato hodnota však měla již několik týdnů stagnující tendenci pacient se stále neadaptoval, spíše naopak. V tomto případě ale u mladého pacienta, který měl dříve hodnoty Hb 140g/l byla tato hodnota nedostačující. Způsobovala pacientovi stéle přítomný pocit únavy i když dostatečně spal a odpočíval. Pacient byl již pohybově omezený a upoutaný na invalidní vozík, únavou a malátností se ještě u něj posiloval pocit bezradnosti a skepse k výsledku terapie. Jeho kvalita života byla během této léčby nízká, protože i když byl pohybově omezený, tak vztahově a sociálně mohl žít stále ještě plnohodnotný život.

V rámci podpůrné léčby a s ohledem na zlepšení kvality života byl u pac. indikován erytropoetin alfa v dávce 40000 j.s.c. 1xtýdně a byl mu podáván podobu 6 týdnů, kdy se hodnoty Hb začaly zvedat. Zvýšila se celková kondice pacienta, jak psychická, tak i fyzická a pacient byl schopen lépe ovládat své chování vůči okolí, lépe při léčbě spolupracoval a využíval možností, které měl.

Kazuistika III.

Pacient, muž, 60 let, ženatý, žijící ve společné domácnosti s manželkou, VŠ, zaměstnaný jako státní úředník, KI 90. Pracovně silně vytížen exponovaným místem. Pacient léčen na onkologické ambulanci od začátku roku 2004, kdy byl u něj primárně diagnostikován kolorektální karcinom, s výskytem metastáz v peritoneu. Pacient byl operován, kompletní resekce metastaz i orriga, byla nasazena chemoterapeutická léčba a lokální RT. Tato léčba byla ukončena s výsledkem kompletní regrese onemocnění. V průběhu 4 let byl pravidelně sledován onkologem. V roce 2008 výskyt recidivy v podobě plicních a jaterních metastáz, které byly diagnostikovány během pravidelné onkologické kontroly.

Pacient odeslán ošetřujícím lékařem ke klinickému psychologovi pro rozvoj úzkostných stavů, které se dostavily po zjištění recidivy onemocnění a byly iniciovány představou další chemoterapeutické léčby. Pacient svůj nynější stav hodnotil jako terminální a neléčitelný, byť žádné somatické obtíže zatím nepociťoval a byl pracovně velmi činný. Pokud připouštěl možnost další léčby preferoval spíše chirurgické řešení či RT. Taková léčba by ale v této situaci nemohla být považována za správně indikovanou.

Mezi pacientem a ošetřujícím lékařem zde docházelo k zásadnímu komunikačnímu nesouladu. Během rozhovoru s klinickým psychologem pacient popisoval situace, které zažil v minulosti při onkologické léčbě. Jeho hlavní negativní očekávání se vztahovalo především k výskytu vedlejších účinků léčby chemoterapií.

Jeho hematologické kontrolní rozbory krve během minulé léčby vykazovaly často hraniční hodnoty, pro které byla léčba oddalována. Somaticky se tím cítil velmi ohrožený, protože se obával neúčinnosti léčby a trpěl úzkostmi, které se projevovaly nedůvěrou, negativními anticipacemi, poruchami spánku, fobickými stavy v uzavřených prostorech. Na somatické úrovni pak tachykardiemi, zvýšeným krevním tlakem a pocením. V té době psychologickou pomoc odmítnul a situaci řešil psychofarmaky - anxi-olytiky, které mu ordinoval praktický lékař. Jeho hlavní strach nyní pramenil z možného opakování vedlejších účinků chemoterapie. Zde se jednalo o již primárně více anxiózního pacienta, který v situaci nemoci zažíval velké existenciální úzkosti. Tyto se potom také mohly velmi negativně projevit v podobě somatických obtížích pacienta a ve stížené komunikaci s ošetřujícím lékařem a zdravotnickým personálem.

Po konzultaci s klinickým psychologem a zvážením současného krevního obrazu pacienta Hb 75 g/l, se ošetřující lékař rozhodl pro více včasnou podporu pacientovy krvetvorby. Také s tímto pacientem více podrobně probral možné důsledky současné paliativní léčby a informoval ho o možnosti paraelního podávání erytropoetinu alfa, které by mělo zamezit vážným poklesům hemoglobinu během systémové léčby chemoterapií.

Tomuto pacientovi byla tedy během chemoterapie podaná dávka erytropoetinu alfa v dávce 40000 j.s.c. jedenkrát týdně po dobu 2 měsíců spolu s preparáty železa parenterálně 2x týdně. Po tuto dobu se hladina Hb stále postupně zvyšovala a stabilizovala se na hodnotě 100 Hb g/l. Pacientovi nebyly jednotlivé cykly chemoterapie oddalovány. Tímto více individuálním přístupem k pacientovi se zvýšila i jeho důvěra v kompetenci ošetřujícího lékaře, eliminovaly se komunikační střety a negativní očekávání pacienta. Pacient během onkologické léčby aktivně spolupracoval.