Konference: 2010 XXXIV. Brněnské onkologické dny a XXIV. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Onkochirurgie
Číslo abstraktu: 026
Autoři: doc. MUDr. Vuk Fait, CSc.; MUDr. Oldřich Coufal; MUDr. Pavlína Vrtělová; MUDr. Vojtěch Chrenko, CSc.
V chirurgické terapii karcinomu prsu se již před řadou let prosadily konzervativní výkony. Toto prosazení se nebylo okamžité, zastánci konzervativních výkonů museli totiž nejen prokázat jejich adekvátnost, ale i bojovat se zastaralými názory jak mezi chirurgy, tak v řadách spolupracujících odborností.
První indikační schémata byla velmi opatrná, a obsahovala množství kontraindikací, která z dnešní perspektivy již jen velmi obtížně chápeme. Z množství kontraindikací minulosti v současné době zbyla prakticky jediná absolutní a několik relativních. Za absolutní kontraindikaci považujeme multicentricitu tumoru (nikoliv multifokalitu), za relativní pak výrazný nepoměr prsu a tumoru, neumožňující slušný kosmetický výsledek a stavy neumožňující pooperační radioterapii. Jistě, další jednoznačnou kontraindikací (a to téměř čehokoliv) může být přání pacienta.
Mezi kontraindikace konzervativního výkonu v minulosti patřila i lokalizace tumoru v centrálním segmentu prsu. Jakkoliv lze jistě pochopit důvody autorů prvních studií k tomuto omezení, důvody jeho petrifikace na řadu let jsou již mnohem méně jasné, a to, že je na některých pracovištích tato kontraindikace stále považována za platnou je prostě smutné. Uložení tumoru v centrálním segmentu není kontraindikací konzervativního výkonu!
Specifika centrálního segmentu
Centrální segment prsu nicméně má jistá
specifika, která mohou mít vliv na volbu nejvhodnějšího
chirurgického řešení.
Vrstva žlázy v oblasti centra tumoru je zde
většinou největší, tedy, zvláště u hlouběji uložených tumorů, může
tumor narůst nepozorovaně do poměrně velkých rozměrů. Rozměry
tumoru pak mohou být v některých případech pochopitelným důvodem k
volbě kompletní mastectomie jako chirurgického řešení.
Tumor v této oblasti však může přitahovat dukty,
a tím se klinicky jevit výrazně větší, než ve skutečnosti je. V
těchto případech je vhodnější k rozhodnutí o výkonu brát v úvahu
objektivnější vyšetřovací metody, tedy především mammografii a
ultra-sonografii. Vtažení mamilly není kontraindikací
konzervativního výkonu!
Centrální segment nese výraznou strukturu,
areolomamillární komplex. Tento komplex je jednou z nejvýraznějších
struktur na prsu a kromě své prvoplánové funkce pro kojení má v
současnosti a z našeho pohledu ještě významnější druhotné funkce
estetické a sexuální, s jasným dopadem na psychiku.
Areolomamillární komplex a jeho velikost, barva
a uložení, je jedním z nejdůležitějších faktorů estetického
hodnocení prsu, nevhodná deviace může zcela znehodnotit
konzervativní výkon, a to nejen v centrálním segmentu.
Jakékoliv zásahy do uložení, velikosti a tvaru
areolomamillárního komplexu musejí být dělány s velkým
rozmyslem!
V našem sdělení se dále budeme zabývat pouze
konzervativními výkony. Stavy, vyžadující chirurgické řešení v
centrálním segmentu mohou být v zásadě dva hlavní: s postižením
areoly nebo mamilly nebo bez.
Stavy bez postižení areoly
Při absenci postižení areoly, což je ostatně ve
většině případů, lze použít bud jednoduchou tumorectomii, nebo
některý z onkoplastických výkonů.
Tumorectomie
Jednoduché řešení může mnohdy to nejlepší, při
centrálním uložení tumoru je možné použít kosmeticky velmi příznivé
peri-areolární řezy. Jedná se o jednoznačnou volbu u menších tumorů
v centrálním segmentu, které leží dostatečně hluboko, aby
nedocházelo k nežádoucím propadům. Propady se i po jednoduché
tumorectomii dají někdy eliminovat suturou žlázy, ať již přímou,
nebo spíše po uvolnění žlázových laloků.
´Round block´ resekce
Jedná se o jednu z nejelegantnějších
onkoplastických výkonů, který k eliminaci propadů žlázy využívá
koncentrického zmenšení povrchu žlázy. Výsledná jizva je
lokalizována periareolárně, tedy kosmeticky velmi příznivě.
Nevýhodou, podobně jako u jiných onkoplastických výkonů je větší
pracnost a schopnost odhadu výsledku. V naší praxi se jedná o
nejčastěji používaný onkoplastický výkon.
´Batwing´ resekce
Poměrně vzácně používaná technika pro tumory v
bezprostředním okolí areoly. Vzhledem k posunu areoly mohou být
kosmetické výsledky obtížněji předvídatelné a mohou někdy vyžadovat
modelaci kontralaterálního prsu.
Centroinferiorní resekce
Metoda, vycházející z redukční mammoplastiky,
umožňující s uspokojivým výsledkem resekovat téměř polovinu prsu.
Hlavní indikací jsou rozměrnější tumory rozhraní dolních kvadrantů,
umožňuje však resekovat i celý centrální kvadrant, tedy může být
velmi dobrou volbou u větších tumorů centrálního segmentu,
především směřující směrem do dolních kvadrantů. Nevýhodou je opět
pracnost a někdy výrazné zmenšení prsu, které může být důvodem k
modelaci druhostranného prsu.
´Comma shape´ resekce
Jedná se o metodu, která vychází z předchozí, je
redukována resekce dolních kvadrantů. Je obvykle spojena s menším
posunem areoly, výhodou je kratší jizva v submammární rýze, a to
mimo problematičtější mediální část. Je vhodná u poněkud
drobnějších tumorů, její hodnost však závisí i na původním tvaru
prsu, lze ji tedy doporučit pouze chirurgovi, který s těmito
metodami má zkušenost a dokáže odhadnout výsledek.
´Devil‘s face´ resekce
Metoda, která umožňuje resekci kůže v
bezprostřední blízkosti areoly. Její indikace je velmi vzácná, je
vhodná prakticky pouze pro velmi drobné tumory, fixované ke kůži
těsně u areoly. Tato lokalizace je navíc obvykle řešitelná i jinými
metodami, například ´round block´ resekcí, s předvídatelnějším
efektem.
Stavy s postižením areoly
Areola a mamilla mohou být postiženy buď prostým
prorůstáním tumoru, uloženého v jejich bezprostřední blízkosti,
nebo Pagetovým karcinomem.
Pagetův karcinom je velmi specifické onemocnění,
pro chirurga je nutné vědět, že kožní postižení je zhusta provázeno
invazivním a/nebo neinvazivním duktálním karcinomem v centrálním
segmentu, často neviditelným pro zobrazovací metody. Důsledkem je,
že součástí řešení Pagetova karcinomu musí být vždy resekce
centrálního segmentu, definitivní nález pak může v některých
případech překvapivě vést i k indikaci kompletní mastectomie.
Technicky se dostáváme do dvou situací:
- nutnost odstranění celého areolomamillárního komplexu při Pagetově karcinomu nebo při masivnějším postižení areoly
- nutnost odstranění pouze části areoly u drobnější tumorů těsně pod areolou
Prostá excize areoly
V případě Pagetova karcinomu nebo masivnějšího postižení areoly je nutné resekovat celou areolu. V některých případech je výhodnější defekt pouze zašít, bez okamžitého řešení. Tento postup může být výhodný u Pagetova karcinomu, pokud i nejsme jisti rozsahem tumoru. Některé, především starší pacientky rekonstrukci areolomamillárního komplexu nevyžadují, a dostačuje jim pouze zachovaný tvar prsu. Nicméně i v těchto případech existuje možnost zlepšení kosmetického výsledku tetováží. Opačnou stranou spektra jsou mladé pacientky, které vyžadují odloženou rekonstrukci, zde je mnohdy nejlepší volbou odstranit jen nezbytné, a definitivní kosmetickou úpravu ponechat plastickému chirurgovi.
Nutná resekce areoly je kruhová, tedy otázkou je i nejvhodnější způsob sutury defektu. V případě pacientek s perspektivou rekonstrukce doporučujeme pouze kruhovou exscizi, se suturou ať již lineární, nebo tabákovým stehem, u pacientek s menší pravděpodobností rekonstrukce pak spíše exscisi s protažením do stran k lepší sutuře.
Grisottiho lalok
Využití tohoto postupu je možné v případech nutnosti resekce celého komplexu, k dosažení kosmetického efektu areoly. Vhodný je především u relativně starších žen, které sice dbají na svůj vzhled, ale již nepociťují potřebu přítomnosti mamilly. V případě potřeby nicméně lze definitivní výsledek plastickou úpravou vylepšit i o mamillu. Principem je vykrytí defektu po areole kruhovou záplatou z rotačního laloku, výhodou je možnost současného vykrytí i žlázového defektu tímto lalokem. Jedná se opět o metodu poměrně pracnou a vyžadující odhad výsledku.
![](/files/abstrakta/2010BOD_026_006.jpg)
Modifikovaná ´round block´ resekce
Je-li tumorem infiltrována okrajová část areoly, je možné využít této techniky, s tím, že je současně resekován i okrajový prstenec areoly, lehké zmenšení areoly je kosmeticky mnohdy příznivé, navíc po resekci dochází k jistému natažení areoly, takže výsledná asymetrie je nakonec minimální.
Resekce areoly
Tumor může areolu infiltrovat i centrálněji, v těchto případech pak je možné v některých případech areolu resekovat, dle velikosti a uložení tumoru bud samostatně, nebo v kombinaci s jiným onkoplastickým výkonem, nejčastěji s ´round block´ resekcí. Nutností je poměrně přesné předoperační zmapování a dále velmi pečlivá preparace. Nejisté nebo pozitivní okraje resekátu (byť arteficiálně vzniklé) pak mají za následek prakticky vždy resekci celé areoly.
![](/files/abstrakta/2010BOD_026_007.jpg)
Závěr
Centrální segment prsu je oblast, která má svá anatomická, fysiologická a onkologická specifika. Přesto přítomnost tumoru v této oblasti není v žádném případě automatickou indikací ke kompletní mastectomii ani ke kompletnímu odstranění přirozeného centra ženského prsu, dvorce a bradavky.
Naopak, za využití dostupných možností, je mnohdy možno tyto tumoru řešit s elegancí a kosmeticky velmi příznivě.
Datum přednesení příspěvku: 22. 4. 2010