KARCINOM SLINIVKY BŘIŠNÍ: PŘÍSPĚVEK KLINICKÉHO ONKOLOGA

Výsledky léčby časného, lokálně pokročilého a metastazujícího onemocnění jsou stále neuspokojivé. Základním lékem pro chemoterapii byl po desetiletí gemcitabin v monoterapii, který v registrační klinické studii prokázal zlepšení ve srovnání s 5-fluorouracilem u metastazujícího onemocnění. První doklad o významu adjuvantní chemoterapie (GITSG trial) je starší 25 let. V klinické studii ESPAC -3 je doložen význam adjuvantního podání gemcitabinu i 5-fluorouracilu (bolus) s lepším profilem nežádoucích účinků ve prospěch gemcitabinu.

Podle studie ONCO-001 v adjuvantní léčbě monoterapie gemcitabinem po dobu 6 měsíců prodlužuje po makroskopicky kompletní resekci celkovou dobu přežití (OS) a období bez projevů nemoci (PFS) ve všech podskupinách (podle T, N a resekčního stavu), v nové analýze této klinické studie při mediánu doby přežití 136 měsíců. Při iniciální analýze byl DFS při gemcitabinu 13,4 měsíce oproti 6,7 měsíce při observaci. Nová analýza z roku 2013 potvrdila dlouhodobě přetrvávají rozdíly: 5- a 10letý DFS 16,6 % vs. 14,3 %, resp. 7,0 % vs. 5,0 %.

V klinické studii ESPAC-1 z roku 2004 je doložen efekt adjuvantní chemoterapie, ale není doložen přínos adjuvantní radioterapie. Limitací klinických studií se začleněním radioterapie je jejich zastaralost. Očekávané jsou výsledky klinické studie RTOG 0848. Nadějí jsou výsledky inovované chemoterapie metastazujícího onemocnění (FOLFIRINOX, nab-paklitaxel/gemcitabin) a je otázkou, zda se promítnou též do výsledků léčby adjuvantní. Překážkou je biologie reziduálního onemocnění, která je odlišná od metastatické choroby (viz selhání adjuvantní biologické léčby anti-EGFR a anti-VEGF). Nové možnosti proto přinášejí nové otazníky.

Jaký je současný pohled na léčbu ve světle nových klinických dat?

Resekabilní onemocnění: adjuvantní léčba gemcitabinem po dobu 6 měsíců, adjuvantní chemoradioterapie?

Hraničně resekabilní onemocnění: indukční chemoterapie nebo chemoradioterapie?

Metastazující onemocnění: chemoterapie metastazujícího onemocnění − možnosti první volby: gemcitabin monoterapie/FOLFIRINOX/nab-paklitaxel-gemcitabin.

Přednostní zařazování nemocných do klinických studií včetně iniciace vlastních multiinstitucionálních klinických studií je urgentní potřebou.

Literatura

1. Gastrointestinal Tumor Study Group: Treatment of locally unresectable carcinoma of pancreas. Comparison of combined- -modality therapy (chemotherapy plus radiotherapy) to chemotherapy alone. JNCI 1988;80:751-5.
2. Neoptolemos JP, et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. NEJM 2004;350:1200-10.
3. Oettle H, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer. JAMA 2007;297:267-77.
4. Neoptolemos JP, et al. Adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer resection. JAMA 2010;304:1073-81.
5. Oettle H, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine a long term outcomes among patients with resected pancreatic cancer. The ONKO-001 randomized trial. JAMA 2013;310:1473-81.
6. Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paklitaxel plus gemcitabine. NEJM 2013;369:1691-1703.
7. Conroy T, Desseigne F, Ychoum, et al. FOLFORINOX versus gemcitabine for metasatic pancreatic cancer. NEJM 2011;364:1817- 1825.
8. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012;23:33-40.

e-mail: Lubos.Petruzelka@vfn.cz