KARCINOM PRSU KLASIFIKACE T3– STAGINGOVÝ PROBLÉM

Karcinom prsu klinicky klasifikovaný jako T3, tj. s průměrem přes 5 cm, indikujeme na našem pracovišti běžně k neoadjuvantní léčbě. V našem příspěvku se zamýšlíme nad přínosem tohoto postupu.

K dispozici máme data u 31 případů z roku 2004 a 2005. Všechny tyto karcinomy byly v indikačním týmu posouzeny jako T3 a standardně předléčeny 4 seriemi neoadjuvantní chemoterapie.

Rozpětí průměru zjištěného mammograficky činilo 14 až 55 mm, 51 a více mm měřily pouze 2 tumory z 28, tj. klasifikační kriterium by v případě užití mammografie splňovalo pouhých 7%. Medián velikosti tumoru byl 28 mm.

Po neoadjuvanci činil mammograficky zjištěný medián regrese průměru tumoru 21 %, tj. medián průměru tumoru po léčbě byl 21 mm.

Histologicky zjištěný medián regrese činil 28%. V 9 případech z 31, tj. v 29% byla regrese tumoru zjištěná zobrazovacími metodami nulová. Ke kompletní MMG regresi došlo v 1 případě, tj. ve 3 %. Histopatologicky shodná velikost tumoru byla popsána ve 2 případech, histopatologicky kompletní regrese ve rovněž ve 2 případech, tj. obojí v 6,5 %.

Zjištěné rozdíly nastolují otázku spolehlivosti mammografie pro určení velikosti tumoru. Vyhodnocením v naší sestavě bylo zjištěno, že v pásmu 10 % rozdílu mamografické velikosti tumoru po neoadjuvanci a velikosti histologické se vyskytovaly 4 tumory z 24, tj. 17 %, u 11 ze 24 byl histologicky ověřený tumor menší než jeho mammografický obraz a ve zbytku, tj. v 83% převyšoval histopatologický průměr mammografii. Porovnáme-li ovšem histologicky zjištěné rozměry s původním mammografickým obrazem, pak zjistíme, že histopatologicky zjištěný průměr je nižší v 78 % a vyšší ve 22 %, s rozpětím procentuálního rozdílu 4–66 %. Vysoký podíl tumorů po neoadjuvanci histopatologicky větších než jejich mammografický obraz je vysvětlitelný výskytem ostrůvků nádorových buněk v jizvě po zregredovaném tumoru, mammograficky nezjistitelných.

Číselné rozdíly v sestavě nastolují množství otázek do diskuse: budeme na neoadjuvanci pohlížet jako na bezpečný nástroj ke zmenšení tumoru a umožňující tak parciální chirurgický výkon? Není riziko ponechání buněčných residuí příliš vysoké? Jsou dostatečně postižitelné adjuvantní radioterapií? Má užití neoadjuvance vliv na celkové přežívání a vyváží případné zlepšení přežití negativum restrikce využití sentinelové uzliny po neoadjuvanci? Neumožníme při resistenci na běžně užívanou chemoterapii oddálením chirurgického výkonu založení metastáz?

Zamysleme se nad modelovým příkladem z naší sestavy: Tumor mammograficky 28 mm, při palpaci slupka tkání prsu 2krát 1 cm způsobí zdánlivé zvýšení průměru na regrese průměru 21 %, tj. o 6 mm. Tolerance volného okraje při chirurgickém odstranění se tedy zvýší o 3 mm, což není mnoho. Je otázkou, zda toto poměrně malé usnadnění práce chirurga vyváží nemožnost použití sentinelové uzliny.

Závěrem lze říci, že kontroverzí ohledně léčby karcinomu prsu T3 je dosud mnoho. Vzhledem k tomu, že některé studie nepotvrzují prodloužení doby celkového přežití při použití neoadjuvance, je na zvážení, zda se v případě velkých prsů, tedy dostatečného manipulačního prostoru pro zajištění volného resekčního okraje, a mammograficky dobře přehledného terénu, neřídit při klasifikaci tumorů více mammografickým než palpačním nálezem.