Karcinom ovária v graviditě

Úvod

Karcinom ovária v graviditě je velmi vzácné onemocnění. Na rozdíl od netěhotných pacientek, kde karcinom představuje 90 % ovariálních malignit, u gravidních pacientek je to pouze 35 %. Incidence maligních ovariálních tumorů v graviditě je 1:20000 - 50000, při incidenci patologických nálezů v oblasti adnex 1:550. Většina ovariálních tumorů je zjištěna náhodně při UZ a nebo při akutních obtížích při jejich ruptuře či torzi. K chirurgickému zákroku většinou vede suspektní UZ nález (solidní struktura, silná nepravidelná septa, nízkoodporové cévy, ascites, velikost nad 6 cm, rychlý růst tumoru) a vysoké Ca 125, AFP, CEA. Rozsah výkonu a nutnost následné léčby či eventuální odklad léčby závisí na stadiu onemocnění, histologickém typu a délce těhotenství a na rozhodnutí plně informované pacientky. O eventuální konzervativní fertilitu zachovávající operaci je možno uvažovat jen u dobře diferencovaných nádorů stadia IA a IC. V naší kazuistice jsme pro rozsah onemocnění a časné fázi gravidity volili radikální operaci s následnou chemoterapii.

Kazuistika

29letá primigravida byla na naše oddělení odeslána k UZ potvrzení gravidity a stanovení délky gestace.

Z anamnezy: RA: onkologicky negativní, OA: stp APPE, jinak negat, GA: negativní.

Nynější onemocnění: Pacientka přichází k potvrzení gravidity na UZ v 9. gestačním týdnu. Při UZ vyšetření byl prokázán jeden živý plod, CRL12mm, ovárium vlevo obklopeno anisochegenním útvarem o velikosti 9x5 cm, mírný ascites. Při vaginálním vyšetření byla hmatná za dělohou omezeně pohyblivá rezistence, neostře ohraničená. Pro vysokou suspekci na maligní etiologii odebrány (CA 125: 280 iu/ml, AFP a CA72-4 negativní)a provedeny stagingová vyšetření (RTG S+P a UZ epigastria negativní).





Pro velikost tumoru a vysoké CA 125 přistoupeno k laparotomii s FS tumoru vycházejícím z pravých adnex. Před operací byl s pacientkou sepsán podrobný informovaný souhlas, kdy pacientka v případě pozitivní frozen section preferuje radikální operaci. Peroperačně histologicky verifikován papilární adenokarcinom a pro rozsah onemocnění (patrný drobný metastatický proces v cavum Douglasi a v oblasti ligamentum infundibuloplevicum l. dx.) přistoupeno v jedné době k radikální operaci (HYA s BSO, omentektomie, pánevní lymfadenektomie, sampling paraaortal. LU, laváž) peroperačně ponecháno reziduum drobných metastáz do 2 mm v cavum Douglasi.

V histologii popsána pravá adnexa rozsáhle prorostlá tubopapilárním adenokarcinomem na povrch ovaria, děloha s plodovým vejcem o vel. 4 cm a drobnými metastázami na seroze, dále drobné metastázy na lig. infundibulopelvicum l.dx., ostatní tkáně bez metastatického postižení. V cytologii popsány shluky karcinomových bb.

Pro rozsah onemocnění pT3c pN1 MO G2 indikována adjuvantní chemoterapie.

Pro nádorové reziduum provedeno před zahájením chemoterapie CT břicha a pánve, kde popsána na močovém měchýři imprese z dorzální strany v. s. pooperační změny a UZ břicha a pánve, kde popsán vpravo nad tříselným vazem ovoidní útvar působící dojmem rezidua tumoru či metastatické LU

Od 7/2009 do 11/2009 podáno 6 sérii CHT (Paclitaxel, Carboplatina), bez komplikací během léčby.

Follow up: Po ukončení léčby CA 125 negat, UZ břicha a pánve bez metastatického procesu, CT břicha a pánve bez metastatického procesu, gyn. vyš. a UZ vag. bez známek onkologického onemocnění. Pro věk pacientky a cytologický nález peroperačně byla provedena po ukončení léčby i laváž dutiny břišní, která cytologicky bez karcinomových bb. Tč. pacientka dispenzarizovaná na našem onkogynekologickém centru, provádíme kontrolní gynekologické vyšetření včetně UZ a CA 125, CA 72-4 á 3 měsíce, od ukončení léčby bez známek recidivy. Pro nález na CT a UZ před zahájením chemoterapie a pooperační reziduum provedeno i PET/CT, kde nebyla nalezena ložiska jednoznačně svědčící pro neoplazii. Pacientka bude nadále dispenzarizovaná na našem oddělení ve standartním režimu, plánované kontrolní PET/CT s odstupem roku.

Diskuze

Karcinom ovária v těhotenství je vzácné onemocnění, které vyžaduje interindividuální přístup, jelikož je nutno volit mezi léčebnými postupy, kdy pokud možno neublížit plodu, ale na druhou stranu neadekvátní či opožděnou léčbou neublížit těhotné ženě. Dále jsou i jen omezené údaje, vzhledem k malé četnosti, zda těhotenství zhoršuje prognózu onemocnění (jestli mění jeho biologické chování, způsob jeho šíření, etc.) i když by se to vzhledem ke změně anatomických poměru, vysokým hladinám pohlavních hormonů a změnám v imunitním systému nabízelo.

Závěr

Prezentovali jsme náhodně zachycené pokročilé stadium karcinomu ovária v 1. trimestru gravidity, ze kterého vyplývá, že nelze podceňovat UZ nález na adnexech v graviditě. V této kazuistice bylo rozhodnuto o adekvátní léčbě. Nález bohužel neumožňoval fertilitu zachovající operaci, ani nebylo možné uvažovat alespoň o dosažení viability plodu. Z pohledu dosaženého terapeutického efektu lze ale pozitivně hodnotit, že ani po 10 měsících od ukončení léčby nejsou známky recidivy onemocnění.

Literatura

1. Klener P. a kolektiv, Klinická onkologie, 2002, str. 274–489.
   
2. Fischerová D., Cibula D.: Moderní gynekologie a porodnictví, vol 16, č. 3, září 2007, Onkogynekologie,str. 517–555.
   
3. Robová H., Rob. L., Svoboda B.: Gynekologie po promoci, březen/duben 2006, Komplexní léčba ovariálních epitaliálních zhoubných nádorů, str. 70–80.
   
4. Cibula D., Petruželka L. a kolektiv: Onkogynekologie, 2008, Nádory ovaria str. 508–557, Nádory v graviditě str. 589–595.
   
5. Hájek Z. a kolektiv: Rizikové a patologické těhotenství, 2004, Maligní onemocnění v těhotenství, str. 208.