Konference: 2006 IX. setkání Klubu mladých onkologů
Kategorie: Ostatní
Téma: Konference bez tématických celků
Číslo abstraktu: 021
Autoři: MUDr. Robert Novák
Historie
Etiologie
Frekvence
Biologické vlastnosti –I
Biologické vlastnosti - II
Rozdělení karcinoidů –I
Koncepce Williamse a Sandlera (1963):
Rozdělení karcinoidů - II
Dle míry diferenciace:
Spektrum produkce hormonů
Karcinoidový syndrom – I
Karcinoidový syndrom - II
Klinický obraz karcinoidového syndromu
Stagingová vyšetření
Terapie
Terapie typického karcinoidu – I
Terapie typického karcinoidu -II
Metastatický karcinoid:
Paliativní chemoterapie – I
Paliativní chemoterapie - II
Terapie atypického karcinoidu
• Není indikována hormonální terapie ani INF alfa
Dispenzarizace – I
![](/files/abstrakta/2006KMO_Novak_karcinoid_1.jpg)
Perspektivy
- 1888 Lubrasch – sekční nález u pacienta s mnohočetným tumorem ilea
- 1907 Oberdorfer poprvé užil termín karcinoid
- 1930 Cassidy poprvé popsal flush, ještě bez pochopení souvislosti s karcinoidem
- 1949 prokázáno možné maligní chování karcinoidů (Pearson a Fitzgerald)
- 1953 izolace serotoninu z karcinoidu ilea
- 1954 Pernow a Waldenström popsali kompletní karcinoidový syndrom s flushem, průjmy, bronchospasmem a poškozením chlopní pravého srdce
Etiologie
- Nejsou známy všechny faktory
- Předpokládaný prorůstový faktor gastrin – hyperplasie endokrinních buněk, vytváření shluků slizniční argyrofilních buněk a karcinoidů
- Zvýšený výskyt karcinoidů u Zollingerova-Ellisonova syndromu
- Experimentárně vznik karcinoidu žaludku u krys navozením achlorhydrie podáváním omeprazolu
Frekvence
- 2,8 /100 000 (Weiss a Young)
- 1,5 /100 000 (Sweeny)
- 2,1 /100 0000 podle pitevních nálezů (Berge)
Biologické vlastnosti –I
- Pestrá skupina nádorových onemocnění, primárně se vyskytujících v různých lokalizacích, především v GIT a respiračním traktu
- Tumory enterochromafinních buněk APUD systému, s možnou lokalizací ve všech orgánech vycházejících z entodermu, charakteristický spíše pomalým růstem a nízkým metastatickým potenciálem
- Typická nadprodukce vazoaktivních aminů nádorovými buňkami (5-HT, kalikrein aj.), čímž se liší od nadprodukce či hypersekrece klasických hormonálně aktivních nádorů
Biologické vlastnosti - II
- Při selhávání jater (např. při metastatickém postižení) nebo při velké mase tumoru vzniká karcinoidový syndrom
- Biologické chování a produkce metabolicky a hormonálně aktivních látek se značně liší podle lokalizace nádoru
Rozdělení karcinoidů –I
Koncepce Williamse a Sandlera (1963):
- Foregut tumory – z embryonálního předního střeva, karcinoidy bronchů a plic, žaludku, proximální části duodena a pankreatu, žlučníku, žlučových cest
- Midgut tumory – z embryonálního středního střeva, karcinoidy trávicího traktu od distálního duodena až po střední část colon transversum, játra, vaječníky, děložní čípek
- Hindgut tumory – z embryonálního zadního střeva, karcinoidy colon descendens a rekta
Rozdělení karcinoidů - II
Dle míry diferenciace:
- Typický – dobře diferencovaný
- Atypický – méně diferencovaný
K potvrzení dg. vhodné dvojí čtení histologických preparátů
Spektrum produkce hormonů
- Foregut karcinoidy: ACTH, gastrin, kalcitonin, 5-HT, GHRH,
histamin, CgA, alfa a beta-hCG, PTHrP
– s možnou hyperkalcémií - Midgut karcinoidy: 5-HT, CgA, PP, alfa a beta-hCG, tachykininy
- Hindgut karcinoidy: somatostatin, peptid YY, CgA, alfa a beta-hCG, nesyntetizují 5-HT
Karcinoidový syndrom – I
- Na vzniku participují 5-HT a jeho metabolity, bradykininy, substance P, neurotonin A, tachykininy, PG, neuropeptid K aj.
- Výskyt v méně než 10% pacientů s karcinoidy (Sweeny)
- Schopnost vyvolávat karcinoidový syndrom se liší podle lokalizace primárního tumoru a jeho tendenci zakládat metastatická ložiska – nejčastěji midgut karcinoidy
Karcinoidový syndrom - II
- Podmínkou dostatečná hladina biologicky aktivní substance v
systémovém řečišti:
- metastázy do jater
- retroperitoneální invaze
- karcinoidy testes, ovarií, bronchopulmonální karcinoidy
Klinický obraz karcinoidového syndromu
- Průjmy (většinou po jídle)
- Flush (potencovaný stresem a konzumací alkoholu)
- Bronchospasnus Hypotenze
- Postižení srdečních chlopní
- Opakující se bolesti břicha, projevy střevní obstrukce
- Lokální příznaky podle lokalizace tumoru
Stagingová vyšetření
- UZ včetně endosonografie
- Endoskopie
- Rtg vyšetření vč. kontrastních metod (enteroklýza)
- CT, MRI
- Octreoscan – význam i pro odpověď na hormonální léčbu
- PET – není indikován u typického karcinoidu
- Echo srdce
- Scintigrafie skeletu (při klinické symptomatologii)
- Laboratorní dg.: serotonin, metabolity serotoninu v moči/ 24 hod., 5-OH-tryptofan, NSE, CgA, při podezření na gastrinom vyštření gastrinu v séru
Terapie
- Volba závisí:
- na rozsahu onemocnění
- histologickém vyšetření
- projevech karcinoidového syndromu
Terapie typického karcinoidu – I
- Lokalizovaný karcinoid: chirurgický výkon dle velikosti tumoru – do 2 cm lokální resekce, u větších radikální výkon
- Lokálně pokročilý karcinoid: pokud možno radikální chirurgický výkon, následně pečlivý follow-up, jinak alespoň maximální debulking nebo jiný paliativní výkon, dále jako u metastatického karcinoidu
Terapie typického karcinoidu -II
Metastatický karcinoid:
- S karcinoidivým syndromem
- analoga somatostatinu: octreotid, lantreotid, vapreotid
- po selhání terapie může být indikován INF alfa
- symptomatická terapie – antidiarhoika, selektivní
bronchodilatantia,
analgetika, kardiologická medikace - při refrakterním onemocnění zvážit debulking, resekci jaterních metastáz nebo (chemo)embolizaci jaterních metastáz, RFA
- transplantace jater pro difúzní postižení – u vybraných mladších pacientů s karcinoidovým syndromem, kde byly vyloučeny extrahepatální metastázy
- Asymptomaitcký: sledování
Paliativní chemoterapie – I
- Monoterapií nebo kombinací cytostatik – odpověď do 30%, CR vzácné
- Trvání odpovědi krátké
- Málo informací o vlivu paliativní chemoterapie na OS
- FUFA
- a) modifikace Mayo:
- LV 20mg/m2 i.v. D1-5
- 5-FU 425mg/m2 i.v. D1-5, interval 28 dní
- b) modifikace deGramont:
- LV 200mg/m2 i.v. bolus D1,2
- 5-FU 400mg/m2 i.v. bolus D1,2
- 5-FU 600mg/m2 i.v. kontin. 22 hod. D 1,2, interval 28 dní
- a) modifikace Mayo:
Paliativní chemoterapie - II
- Kapecitabin v monoterapii (zejména při insuficientním
žilním systému):
kapecitabin 2500mg/m2 p.o. D 1-14, interval 28 dní,
rozděleně ve 2 denních dávkách - FED:
5-FU 500mg/m2 i.v. D1-3
epirubicin 30mg i.v. D1-3
dakarbazin 200mg/m2 D1-3, interval 3-4 týdny - 5-FU + streptozocin:
5-FU 400mg/m2 i.v. bolus D1-5
streptozocin 500mg/m2 i.v. D1-5, interval 6 týdnů - V případě progrese event. indikace INF alfa
Terapie atypického karcinoidu
- Lokalizovaný: resekce + event. CHT jako u SCLC – cDDP + Vepesid
+ event. RT
- Lokoregionálně neresekabilní: RT + CHT (cDDP +
Vepesid
- Metastatický: cDDP + Vepesid, event. paliativní analgetická RT v případě symptomatických kostních metastáz
• Není indikována hormonální terapie ani INF alfa
Dispenzarizace – I
- Typický karcinoid po chirurgické resekci:
- anamnéza + fyzikální vyšetření, markery, CT/MRI za 3 měsíce po operaci
- dále anamnéza + fyzikální vyšetření + markery á 6 měsíců prvních 3 letech po operaci, následně 1x ročně, zobrazovací metody při symptomatologii nebo elevaci markerů
- při pozitivitě HIOK doplnit octreoscan (vyloučení metastáz, předpověď účinnosti hormonální léčby – zvl. v negativním smyslu)
- u vysokých hodnot HIOK 1x ročně echokardiografie
Dispenzarizace – II
- Atypický karcinoid:
Radikálně operovaný: kontroly á 3 měsíce v prvních 2 letech při normálních hladinách HIOK nemá smysl octreoscan
Pacienti s již dg. karcinoidem jsou ohroženi vznikem sekundárních malignit, zejména tumory trávicího traktu
![](/files/abstrakta/2006KMO_Novak_karcinoid_1.jpg)
Perspektivy
- Genová terapie
- využití identifikace nového supresorového genu pro MEN I (PLC-beta3)
- exprese tohoto genu je zřejmě porušena i u sporadických neuroendokrinních nádorů
- klíčovým problémem je transport nahrazovaného genu do vhodného buněčného cíle a vytváření normálního genového produktu tímto genem v množství postačujícím ke korekci příslušného biologického defektu
Datum přednesení příspěvku: 18. 6. 2006