Karcinoidová krize.

Karcinoidová krize (KK) je vzácná, ale život ohrožující komplikace provázejícící některé neuroendokrinní karcinomy (NET). Je podmíněna masivním vyplavením biologicky aktivních substancí obsažených v nádorových buňkách. Karcinoidová krize může nastat spontánně anebo bývá spuštěna některými mechanickými či nemechanickými vlivy. Charakteristický je náhlý začátek.

Vlastními vyvolávajícími faktory jsou: serotonin a jeho metabolity, bradykinin, histaminy, skupina kallikreinů, katecholaminy a neuropeptidy A, K.

Předpoklady vzniku KK: Velké tumory, metastazující tumory, plicní karcinoidy - zde i menší nádory.

Nejsou rizikové: Karcinoidy appendixu, karcinoidy žaludku 1. a 2. typ, karcinoidy rektosigmoidea (dle starší terminologie hindgut karcinoidy).

Provokující faktory

1. Mechanická manipulace s nádorem: Biopsie, operační výkon, tlak UZ sondy, mamografu, transesofageální echokardiografie apod.
2. Nemechanické vlivy:

• a) Léky: Úvod do anestézie, adrenergní agonisté (adrenalin, noradrenalin, dobutamin, isoprenalin). Aplikace katecholaminů je proto kontraindikována !!! Léky uvolňující histamin, inhibitory monoaminooxidázy (naklobemid - Aurorix), někdy chemoterapie.
  
  
• b) Další vlivy: psychický stres, hyperkapnie, hypotermie, hypotenze či hypertenze, alkoholické nápoje.

Symptomatologie KK

a) Kardiologická: Hemodynamická nestabilita, vasodilatace s 00 TK, srdeční arytmie

b) Gastroenterologická: Profuzní průjmy - důležitý symptom, ale není vždy simultánní, s dehydratací, hypokalémií, meta-bolickou acidózou. Zvracení, bolesti břicha až charakteru náhlé břišní příhody.

c) Neurologická: stupor, zmatenost, koma, tonicko-klonické generalizované křeče.

d) Bronchopulmonální: Generalizovaný bronchospasmus.

e) Ostatní: Intenzívní flush, event. otok obličeje, lakrimace.

Laboratorní odchylky

Nezřídka dochází k protahovanému vzestupu hodnot serotoninu a jeho metabolitů včetně 5-hydroxyindoloctové kyseliny (5-HIOK) v moči, méně často k vzestupu sérového chromograninu A.




Diferenciální diagnóza stavů imitujících KK: Septické stavy (septický šok, hypovolemický šok), náhlá příhoda břišní, status asthmaticus, průjmy různého původu s hypovolémií.

Management KK: (a) prevence vzniku, (b) terapie KK. Léčba má charakter intenzívní péče
Základní strategie léčby:

• intenzívní produkce a sekrece biologicky aktivních substancí
  
  
• biologické odpovědi na nadprodukci biologicky aktivních substancí
  
  
• Blokáda receptorů pro tyto substance

Preventivní aplikace

• Předléčení pacienta krátkodobými somatostatinovými analogy Sandostatinem (octreotid) v i.v. infuzi bez prostředně před rizikovým výkonem.
• Při případné volbě long-acting analoga (lanreotid nebo octreotid) nutno aplikovat 2 týdny před výkonem

Terapie

• Aplikace krátkodobého octreotidu 50-100 jxg v pomalém (několik minut trvajícím) bolusu sledovaném kontinuální i.v. infuzí v dávce 50-100 u,g/ hod. až 48 hodin
• Volumoresuscitace, monitorace centrálního žilního tlaku při závažné hypotenzi
• Korekce minerálů - hypokalémie
• Při bronchokonstrikci běžná bronchodilatancia, i.v. kortikoidy
• Terapie arytmií obvyklým způsobem
• Další možné pomocné léky: cyproheptadin (Peritol), apronitin (Trasylol), arginin vasopressin, ketanserin - blokuje účinek mediátorů.
• Absolutní kontraindikace podávání katecholaminů !!! - riziko paradoxního zhoršení hypotenze vlivem vyplavení biologicky aktivních substancí. Hypotenzi nutno řešit energickou dehydratací.

Komplikace léčby

Riziko vzniku poruchy srdečního vedení při aplikaci krátkodobého octreotidu v rychlé i.v. inekci (symptomatická bradykar-die, av-blok vyššího stupně). Je nutno proto podávat analog pomalu či v kontinuální i.v. infuzi a monitorovat EKG.

Soubor pacientů

V centru pro neuroendokrinní nádory IV. interní kliniky VFN Praha bylo v letech 1999-2010 sledováno 108 pacientů s neuroendokrinními nádory. Z toho 56 případů NET bylo generalizovaných. Paliativně léčeno 44 nemocných s metastazujícími NET.

V průběhu tohoto období došlo u 4 pacientů (9,1 %) k výskytu karcinoidové krize (KK). V žádném případě nebyla zjištěna vyvolávající příčina. Všichni tito pacienti byli před vznikem KK průběžně léčeni buď dlouhodobým octreotidem (3 pacienti) a 1 pacient lanreotidem (plicní karcinoid). V průběhu karcinoidové krize byl aplikován krátkodobý octreotid v kontinuální infu-zí, se suportivní léčbou, rehydratací a korekcí vnitřního prostředí. Všichni 4 pacienti KK přežili.

1. M.D.,muž 1963, atypický generalizovaný karcinoid plic. 2.5.2009 - světlý flush otok, obličeje, horečka, průjmy, bolesti břicha. (KK počátek září 2009). V době KK elevace CgA, nikoli 5-HIO, která obecně u plicních NET bývá jen lehce či středně zvýšená.
   
   
   
   
2. D.F., žena 1962, NET tenkého střeva s metastázami do jater. Hospitalizována dvakrát pro KK, v období od 16.6.2008 a od 20.4.2009 - hypotenze, kolaps, rozmazané vidění, zhoršení průjmů, zesílení flushe. Graf dobře ukazuje dva vzestupy 5-HIO a méně konstantně zvýšení chromograninu A v souvislosti s oběma epizodami KK.
   
   
   
   
3. Z.S., žena 1931, karcinoid ilea s metastázami do jater. Od 1.9.2003 hospitalizace pro kolaps, dehydrataci, zhoršení jater-ních funkcí. Významná elevace 5-HIO v době KK.

J.S., muž 1946, karcinoid neznámého primárního origa, metastázy do jater, klinicky průjem, flush, výrazné zhoršení od VIII 2000, kdy průjmy 10 x denně, sklony k hypotenzi, hubnutí. Významná elevace hodnot 5-HIO v době KK.




Závěr

Karcinoidová krize (KK) je vzácnější, život ohrožující komplikace neuroendokrinních nádorů. Je vyvolána vyplavením některých biologicky aktivních substancí. Vyvolávajícím podnětem může být mechanická manipulace s nádorem (operace, biopsie) anebo určité chemické vlivy (anestézie). Některé případy KK vznikají spontánně. Závažným konstantním fenoménem je těžká hypotenze, nezřídka generalizovaný bronchospasmus. V prevenci KK je důležitá příprava krátkodobými analogy (octreotid), pro léčbu se rovněž používá analog spolu s energickou volumoresuscitací a další suportivní péčí. Katecholaminy jsou kontraindikovány. Práce prezentuje zkušenosti se 4 pacienty s KK, ukazuje biochemické profily 5-HIO a chromograninu A v době kolem krize. U všech pacientů byla léčba efektivní.