JE „STATE OF THE ART" RADIOTERAPIE SOUČÁSTÍ KURATIVNÍ LÉČBY KARCINOMU ŽALUDKU? PROTI

Karcinom žaludku má v celém západním světě klesající incidenci, ale toto pozorování se týká hlavně tumorů v oblasti těla a výtokové části žaludku, zatímco až epidemicky stoupá incidence nádorů gastroezofageální junkce (GEJ). Chirurgický výkon je jedinou kurativní modalitou, jejíž účinnost vzrostla zařazením rozšířené lymfadenektomie (D2 resekce). Podmínkou maximální úspěšnosti operace je hlavně léčba ve velkoobjemových centrech s vysokou erudicí operatéra. Přidání chemoterapie (CHT) k operaci prodloužilo přežití podle pozitivních randomizovaných studií v podobě předoperační (OEO2), perioperační (MAGIC, FNCLCC/FFCD) nebo adjuvantní terapie, a to i v případě D2 resekce (CLASSIC), a je považováno za standardní postup. Radioterapie v podobě pooperační chemoradioterapie (CRT) je doporučována od roku 2000, kdy byla publikována studie INT-0116, která prokázala prodloužené přežívání nemocných po resekci s pozitivními uzlinami nebo definovaným rizikem lokální pokročilosti. Bylo zde použito schéma CHT založené na tzv. Mayo režimu a toxicita léčby dovolila dokončení jen u 65 % pacientů. Studie je zejména kritizována pro špatně definovaný rozsah operace ve smyslu lymfadenektomie (velký počet D0 a D1 resekcí) a nestandardizovanou techniku radioterapie. Subanalýza výsledků prokázala, že benefit léčby u nemocných s D2 resekcí není žádný. Studie ARTIST I porovnávající pooperační CHT s pooperační CRT měla celkově nesignifikantní výsledek (p = 0,086) a předpokládaný prospěch CRT u podskupiny nemocných s pozitivními uzlinami je ověřován v probíhající studii ARTIST II a ve studii CRITICS. Efekt předoperační CRT nebyl nikdy u karcinomů žaludku ověřen v prospektivní randomizované studii, jen tumory GEJ byly léčeny společně s nádory jícnu ve studiích CALGB 9781 nebo CROSS, kde byl prokázán přínos předoperační CRT oproti operaci samotné. Jediná studie porovnávající předoperační CHT oproti předoperační CRT u tumorů GEJ (Stahl) nedosáhla statistické významnosti, i když je naznačen trend ve prospěch CRT ve smyslu pCR, doby do progrese i přežití. Tento model je ověřován v probíhající studii TOPGEAR.

Závěr:

Radioterapie nemá dobře definovanou roli v kurativní léčbě nádorů žaludku, dosud bylo prokázáno jen to, že doplňuje neadekvátní operaci. Vzhledem k tomu, že karcinom žaludku je systémové onemocnění s nejčastější příčinou recidivy v podobě vzdálených metastáz, je nutné zaměřit se na individualizaci systémové léčby s pomocí molekulárních (HER-2, miRNA, PD-1 a PD-L1) i zobrazovacích (PET/CT) biomarkerů, se začleněním biologických cílených prostředků do kurativní fáze léčby.