Jaké je současné místo bevacizumabu v léčbě metastatického karcinomu prsu?

   Ačkoliv není generalizovaný karcinom prsu vyléčitelný, ovlivňuje jeho systémová léčba příznivě přežití nemocných. Medián celkového přežití je zhruba dva roky a kolísá od několika měsíců po mnoho let. Kromě hormonální léčby a chemoterapie, se na příznivém efektu léčby může podílet i biologická cílená a necílená terapie. Volba optimální léčebné strategie závisí na biologické povaze nádoru, jeho rozsahu, předchozí léčbě a celkovém stavu pacienta.

   Bevacizumab je monoklonální protilátka proti vaskulárnímu endotelovému faktoru (VEGF), která působí významnou inhibici angiogeneze. V monoterapii u metastatického karcinomu prsu (MBC) má jen malý efekt (odpověď kolem 9 %), ale v kombinaci s paclitaxelem u HER2 neu negativních pacientek s MBC, statisticky významně prodlužuje PFS (progression free survival)

   Ve studii Eastern Cooperative Oncology Group 2100 (E2100) bylo zařazeno 722 žen s MBC HER2 negativním, bez předchozí léčby pro generalizaci a randomizováno do ramene s bevacizumabem (10 mg/kg den 1 a 15) a paklitaxelem (90 mg/m2 den 1, 8, a 15 v 28-denním cyklu) nebo k paklitaxelu samotnému. Bevacizumab v kombinaci s chemoterapií signifikantně zvyšoval odpověď (RR) (37 % vs 21 %) a PFS (primární cíl, 11.8 vs 5.9 měsíců), ale neprodlužoval celkové přežití (OS) (26.7 vs 25.2 měsíce). Podobně bylo PFS prodlouženo, pokud byl bevacizumab kombinován s docetaxelem (studie AVADO) a ve studiích RIBBON-1 (první linie) a RIBBON-2 (druhá linie), kombinujících bevacizumab s chemoterapií zvolenou investigátorem (kapecitabin, taxány nebo antracyklinový režim). Ve společné analýze výsledků studií s bevacizumabem v první linii chemoterapie (E2100, AVADO, a RIBBON-1), přidání bevacizumabu k chemoterapii signifikantně prodlužuje medián PFS (9.2 vs 6.7 měsíců), ale nikoliv celkové přežití (OS) (26.7 vs 26.4 měsíce).

   Bez profitu v parametru celkového přežití není zcela zřejmé, zda příínos bevacizumabu v prodloužení PFS (2,5 měsíce), je výsledek adekvátní ceně léku a jeho nežádoucím účinkům. Původní doporučení FDA (United States Food and Drug administration) pro indikaci kombinace bevacizumab s paklitaxelem, (prodloužení PFS téměř 6 měsíců), bylo v roce 2011 přehodnoceno a souhlas této indikace odebrán. V klinických studiích byla popisovaná hypertenze, proteinurie, krvácení, perforace nazálního septa, tromboembolické komplikace, selhání srdce i úmrtí. Riziko selhání srdce se pohybovalo v rozmezí 1-2 %, ale v kombinaci s antracykliny až 6 %. Současné podání bevacizumabu a bisfosfonátů může zhoršovat riziko nekrózy čelisti. V našem souboru pacientek (n-12), byly nežádoucí účinky chemoterapie (neurotoxicita) závažnější, než u bevacizumabu (hypertenze). Kombinace paklitaxel s bevacizumabem vyšla z porovnání toxciit s chemoterapeutickými kombinacemi u MBC příznivě. (A.Chan et al. Annals of Oncology. 2010;21(12):2305-2315)

   Přes rezervovaný přístup FDA věřím, že se vyčlení specifická podskupina pacientek s MBC (například triple-negativní), jejíž terapeutické možnosti jsou limitované, a bude tedy profitovat z kombinace chemoterapie, (nejspíše paklitaxelu), s bevacizumabem. V současné době probíhají studie s adjuvantnmí podáním bevacizumabu s chemoterapií, BEATRICE (triple-negativní BC), E5103 (HER2-negativní BC) a BETH (HER2-pozitivní BC). Studie NSABP B-40 a GeparQuinto prověřují bevacizumab v neoadjuvanci.