Konference: 2011 XXXV. Brněnské onkologické dny a XXV. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Kolorektální karcinom
Téma: Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu
Číslo abstraktu: 029
Autoři: prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.; MUDr. Mgr. Petr Kysela, Ph.D.; MUDr. Beáta Hemmelová; Doc.MUDr. Igor Penka, CSc.; prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.; MUDr. Tomáš Andrašina, Ph.D.
Úvod
Diverzifikace léčby pacientů s kolorektálním karcinomem od transanální mikrochirurgické resekce až po transabdominální resekce rekta s velmi nízkou anastomózou s možbostí různých kombinací s perioperační chemoterapií, radioterapií vede k nutnému požadavku přesného stanovení typu a rozsahu onemocnění ještě před stanovením léčebného postupu. Současně je nutný požadavek co nejvčasnější léčby. To klade vysoké nároky na správnou volbu vyšetřovacích metod.
Materiál a metodika
Na základě literárních údajů v konfrontaci s doporučenými diagnosticko-terapeutickými postupy (NCCN) a zkušenostmi na vlastním souboru pacientů s kolorektálním karcinomem bylo vypracováno doporučení racionálního diagnostického postupu u pacientů s kolorektálním karcinomem.
Diskuse
Využití diagnostických metod vyplývá z rozdílné strategie léčby jednotlivých stadií onemocnění. U asymtpomatického klinického stádia IV je indikována až na výjimky primárně nechirurgická léčba bez lokoregionální radioterapie (výjimkou mohou být jednoduše resekabilní synchronní jaterní metastázy + resekabilní primární nádor, kdy lze při dvoufázové operaci zvažovat primárně resekci jaterní metastázy s následnou onkologickou léčbou a následnou resekcí primárního tumoru). U pacientů s lokálně vhodným nálezem max T1 N0 lze indikovat transanální mikrochirurgickou excizi. U pacientů max T2 N0 M0 je primárně indikována chirurgická transabdominální resekční léčba. Ve stádiu T3-4, N0-2,M0 je indikována primární neoadjuvantní léčba včetně radioterapie, která přestože nemá vliv na celkové přežití pacientů, má významný vliv na počet lokálních recidiv. Tato stadia onemocnění je nutné odlišit. U velmi nízko sedících tumorů rekta je nutné zvážit, zda lze provézt svěrač zachovávající kontinentní velmi nízkou resekci, nebo bude pacientovi nabídnuta abdominoperineální amputace rekta. Mimo lokálních recidiv a 5letého přežití je totiž dalším kritériem kvality chirurgického pracoviště právě poměr amputací rekta výči kontinentním resekcím.
Závěr
Nepodkročitelným minimem je fyzikální vyšetření s důrazem na vyšetření per rektum (vzdálenost od anokutánního přechodu, pohyblivost leze vůči okolí), kolonoskopie a rektoskopie s odběrem histologického vzorku, CT plic a břicha k vyloučení diseminace onemocnění (místo toho lze zatím tolerovat UZ jater a RTG S+P – i podle mezinárodně akceptovaných doporučení). Pokud se vyloučí vzdálená diseminace, je u karcinomu tračníku indikována primární transabdominální chirurgická léčba (čím menší tumor, tím více se lze přiklonit k laparoskopické resekci). U karcinomu rekta je pro další strategii klíčové postižení lokoregionálních uzlin, i když se ukazuje, že až 40% uzlin pod 5mm může být infiltrováno metastázou karcinomu. Standardním vyšetřením by mělo být MRI pánve, jehož senzitivita zde přesahuje CT. MRI posoudí také lokální stadium tumoru včetně vztahu k fascia recti. Pokud je tumor jasně T2 a více (NMR však neodliší T1 a T2), nebo alespoň N1 a nezvažuje se velmi nízká kontinentní anastomóza nebo transanální excize, není potřeba endosonografické vyšetření. Při rektální endosonografi i při použití dvousektorové sondy může být problém v zachycení kraniokaudálního rozsahu nádoru a detekci maximální infiltrace. Mělo by následovat i kvůli orientaci endosonografisty až po ostatních vyšetřeních. Ve všech ostatních případech (zvažuje se transanální resekce, nebo velmi nízká anastomóza) je provedení transrektální endosonografie klíčové. Součástí předoperační přípravy u pacientů s neoadjuvantní radioterapií rekta je rehabilitace konečníku a manometrické vyšetření (radioterapie je významný rizikový faktor pro fekální inkontinenci).
Diverzifikace léčby pacientů s kolorektálním karcinomem od transanální mikrochirurgické resekce až po transabdominální resekce rekta s velmi nízkou anastomózou s možbostí různých kombinací s perioperační chemoterapií, radioterapií vede k nutnému požadavku přesného stanovení typu a rozsahu onemocnění ještě před stanovením léčebného postupu. Současně je nutný požadavek co nejvčasnější léčby. To klade vysoké nároky na správnou volbu vyšetřovacích metod.
Materiál a metodika
Na základě literárních údajů v konfrontaci s doporučenými diagnosticko-terapeutickými postupy (NCCN) a zkušenostmi na vlastním souboru pacientů s kolorektálním karcinomem bylo vypracováno doporučení racionálního diagnostického postupu u pacientů s kolorektálním karcinomem.
Diskuse
Využití diagnostických metod vyplývá z rozdílné strategie léčby jednotlivých stadií onemocnění. U asymtpomatického klinického stádia IV je indikována až na výjimky primárně nechirurgická léčba bez lokoregionální radioterapie (výjimkou mohou být jednoduše resekabilní synchronní jaterní metastázy + resekabilní primární nádor, kdy lze při dvoufázové operaci zvažovat primárně resekci jaterní metastázy s následnou onkologickou léčbou a následnou resekcí primárního tumoru). U pacientů s lokálně vhodným nálezem max T1 N0 lze indikovat transanální mikrochirurgickou excizi. U pacientů max T2 N0 M0 je primárně indikována chirurgická transabdominální resekční léčba. Ve stádiu T3-4, N0-2,M0 je indikována primární neoadjuvantní léčba včetně radioterapie, která přestože nemá vliv na celkové přežití pacientů, má významný vliv na počet lokálních recidiv. Tato stadia onemocnění je nutné odlišit. U velmi nízko sedících tumorů rekta je nutné zvážit, zda lze provézt svěrač zachovávající kontinentní velmi nízkou resekci, nebo bude pacientovi nabídnuta abdominoperineální amputace rekta. Mimo lokálních recidiv a 5letého přežití je totiž dalším kritériem kvality chirurgického pracoviště právě poměr amputací rekta výči kontinentním resekcím.
Závěr
Nepodkročitelným minimem je fyzikální vyšetření s důrazem na vyšetření per rektum (vzdálenost od anokutánního přechodu, pohyblivost leze vůči okolí), kolonoskopie a rektoskopie s odběrem histologického vzorku, CT plic a břicha k vyloučení diseminace onemocnění (místo toho lze zatím tolerovat UZ jater a RTG S+P – i podle mezinárodně akceptovaných doporučení). Pokud se vyloučí vzdálená diseminace, je u karcinomu tračníku indikována primární transabdominální chirurgická léčba (čím menší tumor, tím více se lze přiklonit k laparoskopické resekci). U karcinomu rekta je pro další strategii klíčové postižení lokoregionálních uzlin, i když se ukazuje, že až 40% uzlin pod 5mm může být infiltrováno metastázou karcinomu. Standardním vyšetřením by mělo být MRI pánve, jehož senzitivita zde přesahuje CT. MRI posoudí také lokální stadium tumoru včetně vztahu k fascia recti. Pokud je tumor jasně T2 a více (NMR však neodliší T1 a T2), nebo alespoň N1 a nezvažuje se velmi nízká kontinentní anastomóza nebo transanální excize, není potřeba endosonografické vyšetření. Při rektální endosonografi i při použití dvousektorové sondy může být problém v zachycení kraniokaudálního rozsahu nádoru a detekci maximální infiltrace. Mělo by následovat i kvůli orientaci endosonografisty až po ostatních vyšetřeních. Ve všech ostatních případech (zvažuje se transanální resekce, nebo velmi nízká anastomóza) je provedení transrektální endosonografie klíčové. Součástí předoperační přípravy u pacientů s neoadjuvantní radioterapií rekta je rehabilitace konečníku a manometrické vyšetření (radioterapie je významný rizikový faktor pro fekální inkontinenci).
Datum přednesení příspěvku: 21. 4. 2011
