JAKÁ JSOU NOVÁ DOPORUČENÍ PRO PODÁNÍ CÍLENÉ LÉČBY MALIGNÍHO MELANOMU?

Onkologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice, Olomouc

Maligní melanom je typickým příkladem nádorového onemocnění rezistentního na cytotoxické léky. Přes množství klinických studií s různými cytotoxickými léky nebo jejich kombinacemi byl po celá desetiletí jediným standardně používaným cytotoxickým lékem u nemocných s metastatickým maligním melanomem dakarbazin. Nízká, ale reprodukovatelná aktivita byla rovněž prokázána pro cytokiny interleukin- 2 a interferon-alfa. Žádná ze studií s dakarbazinem, cytokiny nebo jejich kombinacemi neprokázala u nemocných s metastatickým melanomem vliv této léčby na prognózu nemocných (celkové přežití). Teprve v posledních dvou letech se objevily dva nové aktivní léky, protilátka proti CTLA4 ipilimumab a inhibitor BRAF vemurafenib. U obou těchto léků podaných v monoterapii bylo v randomizovaných studiích prokázáno statisticky významné prodloužení přežití a po registraci se postupně stávají metodou volby v léčbě metastatického maligního melanomu.

Systémovou léčbou nádorových onemocnění se zabývá obor klinické (interní) onkologie. Obor klinické onkologie vznikal postupně s rozvojem systémové léčby v 60.-80. letech minulého století, kdy vyvstala potřeba nejen obsáhnout znalosti týkající se správné indikace léčby, ale zejména zvládnout vedlejší účinky terapie, často závažné, které jsou převážně interní povahy. S rozvojem farmakoterapie nabýval obor klinické onkologie postupně na významu. V léčbě maligního melanomu mohl interní onkolog dosud nabídnout velmi málo, ale s příchodem nových léků se stává plnohodnotným a také nepostradatelným členem multidisciplinárního klinického týmu pečujícího o pacienty s maligním melanomem. Podobně jako v minulosti s příchodem účinných léků emancipovali kliničtí onkologové svůj obor v rámci péče o celé spektrum nádorových onemocnění, jsme v současnosti svědky emancipace oboru v léčbě maligního melanomu.

Nové léky, které se objevily v indikaci maligního melanomu, jsou náročné nejen z pohledu jejich ceny, ale i správné indikace, zhodnocení efektu léčby i zvládnutí vedlejších účinků. Z tohoto důvodu je výhodná centralizace péče o nemocné do center s dostatečným odborným zázemím, včetně návaznosti na další obory. V České republice již systém center, tzv. Komplexních onkologických center (KOC), vznikl a tato centra dnes zajišťují cílenou léčbu celého spektra nádorových onemocnění, včetně např. karcinomu prsu, kolorektálního karcinomu nebo karcinomu ledviny. Je proto přirozené, že KOC budou poskytovat i cílenou léčbu maligního melanomu. Je otázkou, zda tuto léčbu směřovat do všech KOC, nebo, jako v případě gastrointestinálních stromálních nádorů, nekoncentrovat nemocné s maligním melanomem do několika center, které mají s léčbou nemocných s touto diagnózou zkušenosti a mají i návaznost na komplementární obory a výzkumné aktivity. Je třeba si uvědomit, že v systémové léčbě maligního melanomu zdaleka nebylo řečeno poslední slovo, naopak, tato oblast se bude pravděpodobně v příštích letech dynamicky vyvíjet. Právě KOC mají předpoklady pro to, aby se zapojila do klinických studií, které přinesou poznatky definující optimální postup léčby maligního melanomu. V našich podmínkách nejistého financování nových léků navíc mohou být klinické studie v některých případech jedinou cestou zajištění přístupu k novým lékům.

Do KOC se nepochybně přesune i adjuvantní léčba maligního melanomu. Adjuvantní léčba je rovněž léčbou diseminovaného onemocnění, které však není konvenčními zobrazovacími metodami detekovatelné. Jediným lékem, který se v současné době v adjuvantní indikaci používá, je interferon-alfa, jeho účinnost je však po kritickém zhodnocení proběhlých studií nutno považovat za marginální. Dostupnost nových účinných molekul tedy nutně povede k revizi standardů adjuvantní léčby interferonem-alfa, založené na studiích s málo přesvědčivými výsledky. Více než v minulosti se jeví v adjuvantní indikaci vhodné považovat za standard především klinické studie. Je rovněž možné, že podobně jako cílená léčba u karcinomu prsu, bude rozhodující přínos nových molekul v léčbě maligního melanomu právě v adjuvantní indikaci, což však mohou prokázat jen velké studie v centrech s dostatečnou zkušeností s léčbou maligního melanomu.

Léčba maligního melanomu je tedy multidisciplinární spoluprací, na které se podílejí dermatolog, chirurg a klinický onkolog, případně radiační onkolog. V tomto týmu může jedině klinický onkolog zajistit podání systémové léčby v adjuvantní indikaci i v léčbě pokročilého onemocnění. Léčba metastatických nádorů, např. mozkových nebo jaterních metastáz, či léčba komplikací nádorového procesu, např. hyperkalcemie, má řadu specifických problémů napříč spektrem maligních onemocnění a největší zkušenost má v této problematice, zcela přirozeně, klinický onkolog, v případě paliativní radioterapie pak radiační onkolog. Je třeba také připomenout, že maligní melanom nevzniká jen na kůži, ale i v oku (uveální nebo konjunktivální melanom), v anorektální oblasti i, vzácněji, jinde a klinický onkolog může svou činností pokrýt toto spektrum primárních lokalizací. Ve specifikovaných případech mimokožních melanomů se může uplatnit například regionální chemoterapie, je třeba zvažovat indikace jaterní resekce a v těchto oblastech má dostatečné zkušenosti právě klinický onkolog. V současné době se zásady léčby maligního melanomu tvoří a je pravděpodobné, že se v léčbě tohoto onemocnění kromě dvou nově registrovaných molekul uplatní i další léky. Zkušenosti klinického onkologa s celým spektrem protinádorových léků jsou nezbytným předpokladem rozvoje farmakoterapie maligního melanomu.

V současné době jsme svědky dosud nevídaného pokroku ve farmakoterapii maligního melanomu. Nové léky by měl podávat klinický onkolog s erudicí v oblasti cílené léčby. Zavádění nových léků v terapii maligního melanomu by mělo ref ektovat zkušenosti s organizací cílené léčby získané u jiných nádorových onemocnění. Koncentrace nemocných do KOC umožní zařazování těchto nemocných do klinických studií, které zůstávají největší šancí pro jednotlivé nemocné.

 e-mail: Bohuslav.Melichar@fnol.cz