Jaká je úloha revizního lékaře zdravotní pojišťovny – je možné v budoucnosti očekávat individuální přístup?

Léčba generalizovaného karcinom prsu prodlužuje přežití zlepšuje kvalitu života,ale nevede k vyléčení nemocných.Vědomi si tohoto faktu, většina onkologů preferuje léčbu s nejnižší frekvencí nežádoucích účinků. Nemocné v tomto stadiu mohou profitovat z klinických studií, kde jsou jim poskytovány nové, dosud neregistrované léky u kterých je prokázána účinnost nebo mohou být léčeny dostupnými schématy chemoterapie ověřenými klinickými studiemi. V druhém případě může nastat situace, že lék, který je navrhován onkologem není schválen revizním lékařem (RL) zdravotní pojišťovny (ZP). Následující případ 44 leté nemocné poukazuje na možnost nesprávného postoje RL k pojištěnci a to i v situaci ,kdy návrh léčby splňuje všechny požadavky,která daná ZP vyžaduje.
44-letá nemocná s diagnostikovaným karcinomem pravého prsu ve stadiu T4N0M0 iniciálně s infiltrací kůže v lednu 1999. U nemocné byl verifikován invazivní duktální karcinom G2 s výraznou pozitivitou estrogenních (100%) a prosteronových (20%) receptorů a silnou membránovou pozitivou HER 2-neu 3+. Neoadjuvantně byla zahájena studiová chemoterapie vinorelbin+epirubicin 3x s velmi dobrou parciální odpovědí , po které byla indikována k chirurgickému řešení a byla provedena radikální mastektomie s exenterací pravé axily. Pooperačně pokračovala nemocná 3 cykly stejné chemoterapie a po skončení zahájila adjuvantní hormonoterapii tamoxifenem. V říjnu 2000 byla nemocné radikálně odstraněna lokální recidiva v jizvě stejné histologie i obdobné pozitivitě hormonálních receptorů.Nemocná zahájila léčbu letrozolem. Efekt letrozolu byl přechodný do března 2001, kdy byla provedena, pro symptomy skeletových bolestí, kontrolní scintigrafie skeletu s pozitivním nálezem generalizace. Následovala chemoterapie docetaxel+epirubicin 4x s velmi dobrým efektem z hlediska symptomatologie a negativizace ca 15-3. Poté bylo pokračováno monoterapií docetaxelem 8x.Léčba byla ukončena při dosažení maximální odpovědi s negativitou ca 15-3 a bez přítomnosti kostní symptomatologie. V dubnu 2002 opět elevace ca 15-3, progrese scintigrafického nálezu a skeletové bolesti. Byl nasazen v rámci EAP fulvestrant, jehož efekt byl opět krátkodobý. Bylo provedeno FISH vyšetření s potvrzením amplifikace genu neu a zahájena chemoimunoterapie paklitaxel+trastuzumab opět s velmi dobrým efektem,poklesem ca 15-3 a zlepšení symptomatologie po dobu 9 měsíců. V říjnu 2003 pro elevaci ca 15-3 scintigrafický vývoj a kostní symptomatiku zahájena studiová chemoterapie alimta(MTA)+cyklophosfamid.Při této jediné chemoterapii nedochází k odpovědi.
Léčebné shrnutí: metastatický karcinom prsu (MKP) s vyčerpanou hormonální léčbou a po 3.liniích chemoterapie pro MKP s izolovaným postižením skeletu a nepochybnou chemosenzitivitou. Taxanová a antracyklinová cytostatika vyčerpána.
V této situaci,v prosinci 2003, kdy nemocná opět udává kostní symptomatologii, strmá elevace markerů (ca 15-3 : 244 ) a je PS 0. Bylo žádáno o kapecitabin. Žádost byla zamítnuta pro nesplnění podmínek úhrady z veřejného zdravotnictví. Zahájili jsme analgetickou radioterapii na místa největší bolestivost a z klinických zásob podávali ve standardním dávkování kapacitabin.Po 4 cyklech došlo k poklesu ca 15-3 (86), k výrazné úlevě od bolesti a nemocná opět začíná docházet do práce. S tímto argumentem bylo žádáno o zmíněný lék celkem 3x s podrobnou epikrizou, vždy se zamítavým stanoviskem. Alarmující nezájem této ZP o zmíněného pojištěnce vyústil v pacientovo rozhodnutí změnit ZP. RL nové ZP shledal důvody léčby jako opodstatněné a kapecitabin schválil. Nemocná pokračovala v léčbě celkem 10 měsíců,kdy byla zcela asymptomatická , PS 0. K progresi došlo v listopadu 2004. Nemocná je i nadále úspěšně léčena chemoterapií.
Z této kasuistiky vyplývá, že rozhodnutí RL ZP bylo chybné a tomto konkrétním případě by došlo ke zkrácení přežití minimálně o 10 měsíců. Může to připadat málo za cenu velkých nákladů, ale onkologická léčba generalizovaného karcinomu prsu jiný cíl nemá. Onkologie se vydává cestou tzv. “léčby na míru“ je možné očekávat podporu ze stran zdravotních pojišťoven?