JAKÁ JE OPTIMÁLNÍ VZDÁLENOST RESEKČNÍHO OKRAJE V CHIRURGICKÉ LÉČBĚ KARCINOMU PRSU PO PRS ZÁCHOVNÉM VÝKONU?

Úvod:

Obvyklým chirurgickým postupem v léčbě invazivního karcinomu prsu je v současnosti prs záchovný výkon s biopsií sentinelové uzliny s následnou radioterapií a systémovou léčbou dle rizika. Jednou z hlavních kontroverzí v chirurgické léčbě je bezpečná vzdálnost resekčního okraje, a otázka do jaké míry dokáže adjuvantní radioterapie ošetřit maligní buňky ponechané v lůžku tumoru po resekci. V současnosti neexistují jasná doporučení stran resekčního okraje, dle některých autorů je okraj 1mm dostatečný a poukazují na fakt, že se zvětšujícím se resekčním okrajem se signifikantně snižuje kosmetický efekt chirurgického výkonu, jiní doporučují větší lem např. až 5 - 10 mm.

Metodika:

Na chirurgickém oddělení Nemocnice Atlas ve spolupráci s onkology proběhla v letech 2005 - 2008 studie, jejímž účelem bylo zjistit v jakém procentu resekátu při okrajích měnších než 5 mm zůstala reziduální nádorová tkáň v těsném okolí nádoru. U pacientek indikovaných k prs záchovnému výkonu byla provedena kvadrantektomie či lumpektomie s biopsií sentinelové uzliny, v případě resekčního okraje menšího než 5 mm byla provedena pečlivá reresekce s hodnocením procenta pacientek, u kterých by v případě neprovedení reresekce byla ponechána nádorová tkáň v lůžku tumoru.

Výsledky:

Do studie bylo zařazeno 330 pacientek, u 111 pacientek byla provedena lumpektomie a u 219 pacientek kvadrantekomie. V 78 případech (23,6 %) byl nalezen resekční okraj menší než 5 mm a v druhé době následovala reresekce (10 pacientek s pozitivním okrajem, 12 pacientek s okrajem menším než 2mm a 56 pacientek s resekčním okrajem 2 - 5mm). Pozitivní reresekát byl detekován v 31 případech, tedy 39,7 %! (10pacientek z 10 v případě pozitivního okraje, 3 pacientky z 10 v případě okraje do 2 mm, 18 pacientek z 58 v případě okraje 2 - 5mm). V současné době probíha kompletace DFS zejména s ohledem na lokální kontrolu onemocnění. Dle předběžných výsledků se zdá, že po 70 měsíčním follow up je při respektování volného resekčního okraje 5mm možné dosáhnout lokální kontrolu ve více než 97 % případů! Přesné výsledky budou publikovány v průběhu roku 2014.

Diskuze:

Dle výsledků této studie a našich zkušeností je 1mm resekční okraj nedostatečný a dobrého kosmetického efektu (dle hodnocení pacientek a operatéra) je možné dosáhnout i při dodržení okraje 5mm i s ohledem na samozřejmou skutečnost, že léčba karcinomu prsu je multidisciplinární problém a lokální kontrola onemocnění je výsledkem spolupráce chirurga, patologa a onkologa. V současnosti zpracováváme tento soubor stran počtu lokálních recidiv při mediánu sledování 70 měsíců, tedy době dostatečné k hodnocení lokální léčby a i z předběžného hodnocení je zřejmý nižší počet lokálních recidiv v porovnání s celosvětově publikovanými daty. Tyto výsledky budou zvěřejněny v průběhu roku 2014.