Jak neznámý je karcinom neznámého primárního zdroje metastazující do krčních uzlin?

Úvod

Karcinom neznámého primárního zdroje metastazující do krčních uzlin tvoří 2 – 9 % všech karcinomů hlavy a krku. 3/4 z nich tvoří metastázy spinocelulárního karcinomu. Vzhledem k absenci prospektivních dat není jasně stanovený algoritmus jejich léčby. V léčbě se tak uplatňují jak lokální a regionální postupy (chirurgie, chirurgie ± pooperační radioterapie, definitivní radio(chemo)terapie, tak léčba systémová (chemoterapie).

Cíl

Cílem studie je zhodnocení toxicity a efektivity kurativní radio(chemo)terapie na oblast faryngeální osy a oboustranných krčních uzlin u pacientů s metastázami karcinomu neznámého primárního zdroje do krčních uzlin.

Metodika a soubor pacientů

Do studie byli zařazeni pacienti s metastázami karcinomu do krčních uzlin bez detekce primárního nádoru s/bez provedené disekce krčních uzlin. Plánovaná dávka radioterapie byla 70 Gy/ 7 týdnů/ 35 frakcí. Konkomitantní chemoterapie byla podávána režimem cisplatina v monoterapii 40 mg/m2 týdně.

Výsledky

Soubor pacientů
V období 4/2003 až 2/2012 bylo léčeno 53 následných pacientů WHO 2, poměr muži/ženy 3/1, medián věku 59 let s metastázami karcinomu do krčních uzlin bez detekce přítomnosti nádoru v jiné lokalizaci. Převažovali pacienti s pokročilým uzlinovým postižením (N1: 13 %, N2a: 16%, N2b: 43 %, N2c: 13 %, N3: 16 %). 5 pacientů bylo v minulosti léčeno pro nádorovou duplicitu/triplicitu. V histologickém nálezu z vyšetřených uzlin převažoval spinocelulární karcinom (79 %), následovaný nediferencovaným karcinomem (19 %), u 1 pacienta byl zastižen mukoepidermoidní karcinom. U 21 % pacientů bylo referováno pronikání nádoru přes uzlinové pouzdro. Převažovali současní/bývalí kuřáci (75 % pacientů), 40 % pacientů přiznalo denní konsumpci alkoholu. 75 % pacientů mělo nejméně jednu průvodní závažnou komorbiditu. Celotělová PET/CT-PET byla provedena před zahájením léčby u 64 % pacientů.

Léčba
U 60 % pacientů předcházelo radioterapii provedení krční disekce, ve 2 případech byl výkon mikro-/makroskopicky neradikální. U ostatních pacientů byl chirurgický výkon omezen na exstirpaci případně bioptickou verifikaci krčních uzlin, u 16 pacientů byla provedena jedno-/oboustranná tonzilektomie. 32 pacientů bylo ozařováno technikou IMRT, 8 pacientů konformní 3D radioterapií, 13 pacientů pak 2D radioterapií lineárními urychlovači o energii 5-6MeV. U 8 pacientů byla léčba kombinována se superficiální hypertermií, u 16 z 21 pacientů léčených non-IMRT technikami bylo podáváno v průběhu ozařování radioprotektivum amifostin. Medián dosažené celkové dávky radioterapie byl 70 Gy. 4 pacienti nedosáhli plánované dávky záření (1 úmrtí, 3 odmítnutí). Konkomitantní chemoterapie byla podána 35 pacientům. 5 sérií týdenní cisplatiny bylo limitem pro většinu pacientů.

Akutní toxicita
Akutní slizniční toxicita stupně 3/4 byla zaznamenána u 36 %, kožní u 27 % pacientů. Bolesti bylo nutné tlumit opioidy u více než poloviny pacientů. 32 % pacientů bylo v průběhu léčby plně dependentních na výživové sondě, 32 % pacientů bylo schopno polykat nejvýše tekutou stravu. Průměrný hmotnostní úbytek během léčby byl 10,3 kg (11,7 % vstupní hmotnosti). U žádného pacienta nebylo nutné provést tracheostomii pro edém hrtanu. Nejčastější příčinou předčasného ukončení chemoterapie byla hematologická toxicita, u 3 pacientů vznikla febrilní neutropenie. V průběhu léčby zemřel 1 pacient (plicní embolie).

Pozdní toxicita
Pozdní toxicita byla nízká, s výjimkou několika případů závažnějšího postradiačního postižení jícnu a slinných žláz. 1 rok po skončení léčby bylo schopno polykat tuhou stravu 27 (77 %) pacientů, 5 pacientů polykalo kašovitou a 1 pacient pouze tekutou stravu. 2 pacienti zůstali 1 rok po léčbě plně PEG-dependentní. V průběhu poléčebného sledování byly zachyceny 2 případy osteoradionekrózy, u 7 pacientů byla referována postradiační hypotyreóza.

Efektivita léčby
Časná odpověď (do 3 měsíců po skončení léčby) byla: CR 90 %, PR 6 %, SD 2 %, PD 2 %. U 4 pacientů perzistovala nádorová lymfadenopatie po skončení léčby. Medián follow-up všech pacientů byl 38 měsíců. V průběhu poléčebného sledování u 2 pacientů došlo k regionálnímu selhání 3 a 13 měsíců po skončení

Závěr

Kurativní radio(chemo)terapie na oblast faryngeální osy a a oboustranných krčních uzlin je zatížena vysokým stupněm toxicity, která je u většiny pacientů léčebně zvládnutelná. Léčba vykazuje vysokou efektivitu v hodnocení lokoregionální / distanční kontroly a přežití.