Jak diagnosticky prokázat karcinom pankreatu - pohled chirurga.

Abstrakt

Úvod

Duktální adenokarcinom slinivky se nachází v současnosti na 6. místě v pořadí příčin úmrtí na rakovinu ve vyspělých zemích. Představuje přibližně 5% všech zemřelých na rakovinu.

U 2/3 postižených je duktální adenokarcinom lokalizován v oblasti hlavy slinivky. Klinické příznaky jsou pozdní a málo specifické. Do jisté míry shodné s příznaky chronické pankreatitidy, bolest, cholestáza či ikterus, hubnutí. Bolest se vyskytuje až u poloviny postižených, je více charakteristická pro lokalizaci v oblasti těla a kaudy a má prognostický význam. Ikterus je na začátku onemocnění sice přítomen pouze v 15% případů, postupně se však vyvine u poloviny postižených. Jde o ikterus progresivní, dynamický, bez remisí.

Diagnostika, předoperační drenáž, indikace, terapie

Konvenční zobrazovací metody (UZ, CT, MRI a EUS) mají velmi dobrou senzitivitu pro diagnostiku pankreatických infiltrací (95%). Jejich specificita (odlišení adenokarcinomů od ostatních nádorů, ale i od benigních infiltrací při chronické pankreatitidě) je nízká.

Onkomarker Ca 19-9 neumožní včasnou diagnostiku. Je často elevovaný u metastatického duktálního adenokarcinomu, málokdy však na začátku onemocnění. Hodnoty nad 700 U/ml mají prognostický význam. Z pohledu chirurga je základním vyšetřením pacientů s podezřením na karcinom slinivky už od 80.let minulého století CT. Na jeho základě je možné iniciálně rozdělit pacienty na:

1. neresekabilní,
2. potencionálně resekabilní,
3. resekabilní.
   K nereresekabilním pacientům patří především všichni pacienti s metastatickým postižením ale i pacienti s trombozou véna mesenterica superior (VMS) a véna portae, s infiltrací VMS v infrakolické oblasti a infiltrací aorty a dolní duté žíly.

K pravděpodobně neresekabilním patří pacienti s infiltrací arteria mesenterica superior, truncus coeliacus a arteria hepatica communis. U pacientů s infiltrací tračníku a jeho závěsů by měla být indikována radiochemoterapie následný restaging s eventuální sekundární chirurgií. K resekabilním dle CT patří: 1) pacienti bez metastáz, 2) pacienti bez postižení areteria mesenterica superior (s volnou okolní tukovou tkání), 3) pacienti bud bez postižení VMS nebo pacienti, u kterých je dle CT postižena méně než 1/2 obvodu VMS.

U pacientů s typickým nálezem na CT, typickou symptomatologií (popřípadě se signifikantní elevací Ca 19-9 a resekabilním nálezem je vhodné bezodkladně plánovat resekční výkon, pokud jsou operabilní, tj. pokud jejich celkový stav a komorbidity umožní extenzivní nesekční výkon s několikahodinovou celkovou anestézii.

Procento nadbytečně operovaných pacientů tj. pacientů u kterých definitivní histologie resekátu malignitu vyloučila, je velmi nízké a nepřesahuje 5% všech resekovaných. Mortalita resekčních výkonů se snížila na většině specializovaných pracovišť pod 5%, což je dáno pokrokem v operační technice i perioperační intenzivní péči. V tzv. high volume centrech a centrech excelence mortalita klesla i pod tuto 5% hranici. Proto je agresní postoj u operabilních pacientů s resekabilním nálezem plně ospravedlnitelný. V případě pochybností daných iniciálním CT, je možné doplnit další vyšetření, především angio CT, MRI či EUS. Obě metody umožňují především ozřejmit nejasný vztah k magistrálním cévním svazkům. Je zapotřebí znovu zdůraznit, že chirurg nepotřebuje u pacientů s jasným CT nálezem, typickou klinikou a jasně resekabilním nálezem histologickou verifikaci. Ta přichází do úvahy u nejasných CT nálezů a podezření na jinou etiologii infiltrace slinivky (lymfom, NET, susp. meta proces), kdy je zcela odlišný terapeutický algoritmus. Onkolog má naproti tomu požadavek na histologickou verifikaci před eventuálním zahájením paliativní chemoterapie, nebo když přichází do úvahy dosud málo užívaná neoadjuvantní léčba, nejčastěji radiochemoterapie. Diagnostické obtíže činí i interpretace ložiska v terénu chronické pankreatitidy. Z možných vyšetřovacích je třeba nejasných případech myslet i na PET či PET/CT. Jejich význam však dosud nebyl jasně definován.

V současnosti jedinou možností, jak zvýšit specificitu vyšetření je realizace biopsie. EUS navigovaná biopsie je dnes nejlepší technikou diagnostiky rakoviny pankreatu se senzitivitou přesahující 80%. V indikovaných případech, většinou na základě sugestivního indikačního semináře, či onkologické indikační komise, bylo ve FN Brno za posledních 26 měsíců provedeno na pracovišti IHGEK 111 EUS navigovaných biopsií tenkou jedlou (FNAB-fine needle aspiration biopsy) za přítomnosti patologa. Z uvedeného počtu vyšetření se 9x nepodařilo odebrat analyzovatelný vzorek. Ve 102 případech byl vzorek úspěšně odebrán a odeslán k cytologickému respektive histologickému vyšetření. 6x materiál nebyl diagnostický, 96x byl vzorek popsán s konkrétním cytologickým nebo histologickým závěrem. Biopsie navigovaná pod EUS je pro nás preferenční zejména u malých ložisek pod 3 cm a jednoznačně ji preferujeme před perkutánní biopsií pod UZ či CT kontrolou. U metastatického karcinomu pankreatu naopak pro svou jednoduchost, bezpečnost a kvalitu odebraného vzorku preferujeme perkutánní biopsií jaterních metastáz pod UZ či CT. Tak lze odlišit pacienty s jiným typem nádoru slinivky, zejména pacienty s NET s odlišným terapeutickým algoritmem a zcela jinou prognózou, než je tomu u duktálního adenokarcinomu.

Z pohledu chirurga je důležité připomenout, že operabilní pacient se stabilizovaným ikterem bez projevů cholangoitidy by měl být ve velmi rychlém sledu vyšetřen spirálním CT a v případě resekability bez nutnosti drenáže žlučových cest a histologické verifikace, co nejrychleji odeslán na specializované hepato-pankreato-biliární pracoviště k resekčnímu výkonu, protože jen adekvátní R0 resekční výkon s adekvátní lymfadenektomií spolu s následnou onkologickou léčbou dává pacientovi šanci.

Odklad výkonu při naléhání na ne vždy nezbytnou drenáž žlučových cest a především zbytnou histologickou verifikaci může být jednou z příčin, proč je u nás možné resekční výkon indikovat jen přibližně u 10% nemocných postižených adenokarcinomem slinivky.