Intervenční radiologické metody v léčbě kolorektálního karcinomu.

Vedle standardních postupů terapie postižení u pacientů s metastázami kolorektalního karcinomu do jater (chirurgie, systémová chemoterapie), které každým rokem svou efektivitu zvyšují, se za poslední desetiletí vyvíjely a etablovaly i radiologické intervenční metody určené právě pro ty nemocné, u kterých standardní řešení selhává. Intervenční radiologie tak rozšiřuje možnosti léčby u pacientů s kolorektálním karcinomem ve stadiu IV. Terapeutické invazivní metody při terapii maligních tumorů jater mohou být buď intravaskulární (chemoembolizace (TACE) a regionální chemoterapie (TACI), předoperační embolizace portální žíly) nebo perkutánní (především různé formy radiofrekvenční termoablace – RFA). Tyto metody se v poslední době u nemocných s velkým tumorem (nádorem větším než 5 cm) kombinují.

U inoperabilních či neresekabilních pacientů s limitovaným počtem metastáz kolorektálního karcinomu je RFA metodou, která by měla být zvažována jako první. Gilliams (Eur. Radiol. 2009) analyzuje soubor 309 pacientů ošetřených perkutánní RFA. Při 123 pacientech v rámci prospektivní studie s 5 a méně metastázami, jejichž velikost byla maximálně 5 cm či méně, bylo po výkonu 3 a 5 let přežití 49% a 24%. V tomto souboru bylo 66 metastáz pod 3,5 cm. Přežití těchto nemocných za 3 a 5 let od diagnostikování metastázy bylo 63% a 33%. I když výsledky této studie jsou srovnatelné s výsledky resekčních výkonů, zůstává RFA u těchto pacientů paliativním a ne kurativním výkonem a chirurgické řešení je stále zatím metodou prvé volby.

V našem souboru 72 nemocných s metastázami kolorektálneho karcinomu, jejichž velikost byla 5 a méně cm bez mimojaterního postižení dosáhl medián přežití od stanovení diagnózy metastázy 35,8 měsíců s 95%-ným konfidenčným intervalem (30,9–42,8 m). 3 a 5ti leté přežití dosáhlo 49% a 22%. Průměrná velikost ablované léze byla 29 mm.

Chemoembolizaci u nemocných s metastázami zvažujeme, když ložiska postihují více segmentů, nejsou vhodné k radiofrekvenční ablaci z hlediska počtu, lokalizace či velikosti. Chemoembolizace se může provádět i před zvažovanou resekcí u tumorů s nejasným biologickým chováním. Hlavní indikací jsou hypervaskularizované metastázy, tedy metastázy, které se v arteriální fázi CT, UZ či MR vyšetření sytí. Moderní metodou chemoembolizace je podání DEB (drug eluting beads, např. DC Beads), pokud je na částice možné navázat vhodné cytostatikum. Tato skupina embolizačních částic vytváří s cytostatikem chemickou vazbu a cytostatikum (doxorubicin, irinotekan) se pak postupně na místě určení uvolňuje až několik desítek dnů. Ischemizace není tak velká. Aby léčba byla efektivní chemoembolizaci je nutné provádět opakovaně. Počet embolizací u jednoho nemocného odvisí od celkového stavu pacienta, chování nádoru a dávky podaného cytostatika. Výkon pak můžeme provádět i neselektivně do pravé či levé větve jaterní tepny. Protokol s využitím DEB s navázaným irinotecanem (DEBIRI) je bezpečný pro pacienty, u kterých selhala standardní systémová chemoterapie. Dle posledních publikovaných dat randomizovaných studií dosahuje lepší léčebné odpovědi jako obvyklé kombinace systémové chemoterapie (FOLFIRI), delší interval bez progrese nemoci, nižší frekvence nežádoucích účinků léčby a nižší celkové náklady.

U nemocných s mnohočetnými, optimálně drobnými metastázami do jater, můžeme nabídnout regionální chemoterapii. Princip regionální chemoterapie je podání velkého množství cytostatika do jater přímo jaterní tepnou. Snažíme se tak dosáhnout v játrech co nejvyšší možnou koncentraci léku. Typ a množství cytostatika volíme podle různých protokolů. Regionální chemoterapie je tedy velmi podobná principům systémové chemoterapie s tím, rozdílem, že v cílovém orgánu dosáhneme podstatně vyšší koncentraci cytostatika než při systémovém podání. Léky můžeme podávat do jaterní tepny angiografickou cévkou či port-katétrem. Cévku, stejně jako port-katétr, zavádíme Seldingerovou technikou (angiograficky v lokální anestézii) do arteria hepatica propria nebo do arteria hepatica communis.

V literatuře se udává pro stejné cytostatikum v léčbě jaterních metastáz kolorektálního karcinomu při systémové chemoterapii pozitivní odezva u 17-44% a průměrná délka života 9-16 měsíců, při intraarteriálním podání formou chemoembolizace je pozitivní odpověď v 48-74%, průměrná doba života pak 17-28 měsíců (Kiss I., Vnitř. Lék. 2001). Výkon lze opakovat v intervalu 5-8 týdnů.

Resekce metastáz jako standardní chirurgická léčba metastáz, může být rozšířená o metodu embolizace portální žíly. Ta přináší benefit u skupiny pacientů, kde resekční výkon je možný pouze s velkým rizikem pooperačního selhání jater. Princip metody spočívá v zabránění přítoku portální krve k jaterním segmentům, které hodláme resekovat. Po uzavření větví portální žíly dochází k redistribuci toků krve. Výkon je proveden miniinvazivně transhepatickou cestou. Výsledkem je postupná atrofie embolizovaných segmentů a hypertrofie zdravých segmentů o 10% až 34%, což se projeví do 6 týdnů po provedené embolizaci.

Jako postupy zcela paliativní můžeme provádět transhepatické drenáže žlučových cest či zavedení stentů. U pacientů s obstrukcí žlučových cest z důvodu metastatického či uzlinového útlaku jaterního hilu může správná drenáž zajistit delší aplikaci chemoterapie a tak i prodloužit celkové přežívání pacientů. Při lokálně inoperabilním nálezu stenózy na rektosigmatu (u primárního tumoru či recidivě) nebo u pacientů, u kterých je chirurgická léčba možná jen z vitální indikace, či chirurgickou léčbu odmítají, radiologie umožňuje zachování průchodnosti úseku střeva zavedením rektálního stentu.

Závěrem lze shrnout, že RFA a regionální chemoterapie se dnes u nemocných s metastázami kolorektálního karcinomu stávají standardní metodou léčby. Pozice TACE je stále nejasná a stejně jako kombinace těchto postupů by měla být prováděná zatím pouze v rámci studií a nejedná se zatím o standardní léčbu.

Literatura:

1. Guenette JP, Dupuy DE. Radiofrequency Ablation of Colorectal Hepatic Metastases. Journal of Surgical Oncology 2010;102:978–987
   
2. Gillams AR, Lees WR. Five-year survival in 309 patients with colorectal liver metastases treated with radiofrequency ablation. Eur. Radiol. 2009; 19: 1206-1213.
   
3. Alberti, C., Tilli, M., Benea, G., Fiorentini, G.: Trans-arterial Chemoembolization (TACE) of Liver Metastases from Colorectal Cancer Using Irinotecan-Eluting Beads: Preliminary Results. Anticancer Research 26, 2006, č. 5, s. 3793-3796.
   
4. Gates J, Hartnell GG, Stuart KE, Clouse ME. Chemoembolization of hepatic neoplasms: safety, complications, and when to worry. RadioGraphics 1999; 19: 399-414.
   
5. Goldberg S. N., Solbiati L., Hahn P. F. et al.: Radio-frequency tumor ablation using a clustered electrode technique: results in animals and patients with liver metastases. Radiology, 1998, 209, s. 371 – 379.
   
6. Kemeny N, Huang Y, Cohen AM. et al. Hepatic arterial infusion of chemotherapy after resection of hepatic metastases from colorectal cancer. New Engl J Med 1999; 341: 27-33.
   
7. Lang, E.K., Brown, Ch. et al.: Colorectal metastases to the liver: selective chemoembolization. Radiology 189, 1993, č. 2, s. 417-422.
   
8. Sorensen, S.M., Mortensen, F.V., Nielsen, D.T.: Radiofrequency Ablation of Colorectal Liver Metastases Long-Term Survival. Acta Radiol 48, 2007, č. 3, s. 253-258.
   
9. Martin RC, Joshi J. Hepatic Intra-Arterial Injection of Drug-Eluting Bead, Irinotecan (DEBIRI) in Unresectable Colorectal Liver Metastases Refractory to Systemic Chemotherapy: Results of Multi-Institutional Study. Ann Surg Oncol. 2010
   
10. Válek V., Kala Z., Kiss I. et al. Maligní ložiskové procesy jater, Grada 2006.
    
11. Kiss I, Marková J, Tomášek J, et al. Naše zkušenosti s intraarteriálním lokoregionální chemoterapií metastatického kolorektálního karcinomu do jater. Vnitř. Lék. 2001; 47: 829-833.
    
12. Válek VA, Boudný J. Intervenční metody v léčbě maligních procesů jater. Čas. Lék. Čes. 2002; 141: 471-478.