INTERSTICIÁLNÍ BRACHYTERAPIE V LÉČBĚ KARCINOMU PRSU

Intersticiální brachytherapie je efektivní metoda navýšení dávky na lůžko tumoru po prs šetřících chirurgických výkonech a zevním ozáření (boost). Stále více se užívá jako alternativa zevní radioterapie u karcinomu prsu s nízkým rizikem recidivy (accelerated partial breast irradiation – APBI). Může být rovněž užita při léčbě lokálních recidiv po předchozí parciální mastektomii a ozáření.

Intersticielní boost má výhodu 2x – 3,25x nižšího výskytu lokálních recidiv v porovnání s boostem aplikovaným zevní radioterapií ⁽¹⁾. Indikací jsou zejména nádory lokalizované více než 28 mm pod kůží a nádory s vyšším rizikem lokální recidivy, kde je nutné navýšení dávky (zejména těsné nebo pozitivní okraje, pokud pacientka odmítne reoperaci). Intersticielní boost není vhodný, pokud je cílový objem větší než 150 – 200 cm³, nádor je v blízkosti kůže nebo hrudní stěny.

Samostatná pooperační intersticiální brachyterapie je testována v řadě klinických studií. Lze ji akceptovat i mimo klinické studie, pokud pacientky splňují mezinárodní indikační kritéria (tab. 1).

Tab. 1: Indikace APBI

Výhodou APBI je zkrácení doby radioterapie na 4 – 5 dní a lepší kosmetický výsledek v porovnání se zevní radioterapií. APBI může být vložena mezi cykly adjuvantní chemoterapie. V současné době jsou k dispozici výsledky randomizované studie Polgárovy⁽²⁾, která zahrnovala 258 pacientek randomizovaných do ramene se samostatnou brachyterapií a do ramene se zevní radioterapií. S mediánem sledování 66 měsíců nebyl pozorován rozdíl ve výskytu lokálních recidiv, kosmetické výsledky byly lepší ve skupině se samostatnou brachyterapií.

Samostatná intersticiální brachyterapie umožňuje reozáření v případě lokální recidivy řešené opakovanou prs šetřící operací. Lokální kontrola dosažená tímto postupem je 80 - > 90%.

Technika brachyterapie: užívá se technika dutých ocelových jehel, ty však neumožňují CT plánování, proto se dává přednost plastickým trubičkám. K zajištění optimální geometrie aplikace se zavádějí pomocí šablony, která zajišťuje jejich paralelismus a konstantní vzdálenost (10 – 18 mm). K lokalizaci lůžka tumoru je velmi důležité zavedení chirurgických svorek během operace, optimálně šesti (ventrální, dorzální, mediální, laterální, kraniální, kaudální). Aplikace brachyterapie se obvykle provádí v odstupu od operace, kdy je známa definitivní histologie tumoru. Pomocí projekce svorek dle C ramene nebo CT a na základě údajů z mammografie se zakreslí průmět lůžka tumoru na kůži a místa vstupu a výstupu jehel. Zavedení jehel lze provést v celkové či lokální anestezii, nejčastěji se užívají 2 – 3 roviny. Povrchová rovina musí být vzdálena alespoň 10 – 15 mm od kůže a hluboká rovina > 5 mm od stěny hrudní. Jehly jsou poté nahrazeny plastickými trubičkami, pokud se provádí plánování dle CT. Pokud byla provedena „open cavity surgery“, je cílovým objemem (CTV) oblast seromu (seroma target volume – STV) + 10 mm okraj ve všech směrech v případě chirurgických okrajů > 1 cm. Pokud je chirurgický okraj užší, je třeba rozšířit okraj tak, aby CTV zaujímalo STV + celkem 2 cm okraj. Tj. při chirurgickém okraji 5 mm je CTV v příslušném směru STV + 15 mm. Při „closed cavity surgery“ je nutné v CT vyznačit jizvu a do ní dle předoperační mammografie průmět tumoru v příslušné hloubce. Je při tom nutné provést korekci komprese prsu při mammografii. Pro lem platí stejná pravidla jako u „open cavity surgery“. V tomto případě se však zavádí koncept PTV = CTV + 8 – 10 mm pro korekci nejistoty v přednosti zavedení chirurgických svorek. Předepsaná dávka má pokrývat 90 – 95% CTV/PTV. Při brachyterapii s nízkým dávkovým příkonem se užívá dávka 16 – 25 Gy pro boost a 50 Gy pro APBI. Pro brachyterapii s vysokým dávkovým příkonem dávka 8 – 10 Gy/1 – 2 frakce pro boost a 10 x 3,4 Gy nebo 8 x 4 Gy pro APBI. Pro hodnocení homogenity dávkové distribuce se užívá Dose-Non- Homogeneity Radio (DNR) a Homogeneity Index (HI). DNR má být ≤0,25 – 0,30, HI > 0,8, proto je nutné zavést dostatečné množství jehel/plastických trubiček a to i vně CTV/PTV. Objem 150% isodózy (V₁₅₀) má být < 50 cm³ a nesmí být splývající.

Alternativou intersticiální brachyterapie je brachyterapie balónovým aplikátorem (MammoSite), která je jednodušší, avšak méně konformní, zatím publikované studie mají kratší dobu sledování a vyšší toxicitu.

Další možností je intraoperační terapie Intrabeamem užitá v jedné frakci jako alternativa ozařování celého prsu nebo jako boost k zevní radioterapii. Výsledky milánské studie TARGIT ⁽³⁾ prokázaly stejnou lokální kontrolu a nižší toxicitu této léčby v porovnání s frakcionovanou zevní radioterapií celého prsu, byť s poměrně krátkou dobou sledování.

Videozáznam přednášky

Literatura:

1. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans P, et al.: Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001, 345, 1378 – 1387
2. Polgár C, Fofor J, Major T, et al.: Breast conserving treatment with partial or whole breast irradiation for low-risk invasive breast carcinoma – 5 year result of a randomised trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007, 69, 694 – 702.
3. Vaidya JS, Joseph DJ, Tobias JS, et al.: Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT – A trial): an international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3 trial. Lancet 2010, 376, 91 - 102