Interpretační obtíže při práci s náklady, resp. výdaji na zdravotní péči

Stále častěji se můžeme i u nás setkat se studiemi, které se zabývají ekonomickými aspekty poskytování zdravotní péče, zejména srovnáváním nákladů a nákladovou efektivností. Autoři těchto studií pracují s kategorií náklady různě, většinou podle toho, co jim umožň ují dostupná data a také podle definovaných cílů studií. Příspěvek se zamýšlí nad některými obtížemi, spojenými s vyjadřováním a kvantifikací nákladů péče, jakož i s interpretací získaných výsledků. Naší základní myšlenkou je, že přínosné jsou i ty analýzy, které náklady vyjadřují zjednodušeně či nestandardně. Podmínkou ovšem je, že interpretace výsledků odpovídá ekonomické logice analyzovaných veličin.
Příspěvek je inspirován spoluprací autorů na několika projektech usilujících o vytvoření modelu nákladů na různé typy onkologické péče. [např. Model nákladů zdravotní péče u nádorů prsu žen, Pavel Široký, Hana Koukalová, Jiří Novák, Jan Daneš, Ivan Malý] Výsledek diskusí nad tím, odkud zjišťovat data o nákladech péče a jak interpretovat získané výsledky možná nebudou bez zajímavosti ani pro další odborníky zajímající se o tuto problematiku.
Základní problém lze vyjádřit vcelku jednoduše: vzhledem k tomu, že naše praktické možnosti získat data o reálných nákladech jednotlivých poskytovatelů (např. využitím jejich informačních systémů) jsou většinou malé, statistické sledování údajů o hospodaření poskytovatelů péče (ČSU, UZIS) je pro většinu typů řešených úloh příliš hrubé, nabízí se využití dat zdravotních pojišťoven. Za „náklady péče“ pak de facto považujeme to, co zdravotní pojišťovny zaplatí, resp. co by zaplatit měla v souladu s platným způsobem úhrad.
Je zjevné, že toto opravdu ekonomicky vzato nejsou „náklady“ zdravotní péče. Alespoň ne v tom smyslu, že náklady péče vznikají u konkrétního poskytovatele péče, lékaře či nemocnice. Tyto náklady jsou vždy individuální. [A stále ještě patrně platí, že i dokonce nemocnice samotné nemívají vždy takové IS, které by jim umožň ovaly sledovat jednotkové náklady na konkrétní ošetření či typ péče. Zejména tu v praxi vznikají problémy s rozpočítáváním režijních nákladových položek.] Pokud je mají dvě nemocnice stejné, jde spíše o obrovskou náhodu než co jiného a to i tehdy, když dělají úplně stejné léčebné postupy na úplně stejný case-mix. Rozdíly obvykle plynou již ze zatíženosti fixními náklady jako je zejména výše odpisů a náklady na energie, ale často i z výsledků cenového vyjednávání s dodavateli léků a zdravotnického materiálu, výše platů lékařů apod.
Své individuální náklady musí poskytovatelé nějak pokrýt, financovat. (Pokud toho není schopen, hospodaří se ztrátou). Pokud předpokládáme:

1. více méně neziskový charakter poskytovatelů, velící jim příjmy využít zase „nějak“ na poskytování péče, tedy že se výše nákladů přizpůsobí výši získané platby, a pokud
2. abstrahujeme od toho, že mohou existovat poskytovatelé, kteří mají větší náklady než příjmy, anebo
3. že příjmy z pojištění nekryjí všechny náklady na poskytování péče.
   Pak má smysl pracovat při kalkulacích „nákladů péče“ s úhradami pojišťoven.

Navíc, tato metodika vypovídá z pohledu poskytovatele o tom, kolik by měl za poskytnutou péči v typických případech inkasovat od plátce, tj. zdravotních pojišťoven, pokud by se měl uplatnit seznam zdravotnických výkonů oceněných body, resp. jaké mohou být očekávané náklady systému zdravotního pojištění při konkrétních úrovních incidence a prevalence zkoumaných onkologických onemocnění a současně při uplatnění standardních léčebných postupů. To samo o sobě není podle mne vůbec zanedbatelný výstup.
Je ovšem nutné vidět, že míra objektivnosti těchto „nákladů“ je dána mírou rigidity samotného seznamu výkonů. Hypoteticky vzato, „náklady“ by se v tomto kontextu daly „snížit“ prostou novelizací nařízení vlády.
Vypovídací schopnost z pohledu poskytovatele je dále reálně snížená i tím, že dnes mohou být poskytovatelé reálně financováni na základě jiných metod než body za výkony, resp. že korelace mezi množstvím a strukturou výkonů a výší plateb od pojišťoven je silně narušena regulačními opatřeními ze strany plátců.

Závěry

1. Ztotožněním nákladů s tím, co by měly podle Seznamu výkonů zaplatit pojišťovny tedy fakticky získáváme určitou teoretickou úroveň možných nákladů, které by vznikly pojišťovnám. To se pochopitelně liší od výše reálných plateb. Jinými slovy, de facto vlastně v takových případech jde hledání úrovně společensky uznané části nákladů na poskytování zdravotní péče, které vznikají poskytovatelům. Přičemž společnost (stát) zde říká, že mu nejde ani tak o to, aby proplatil veškeré skutečné náklady, ale spíše o to, aby skutečné náklady nepřesáhly jistou hranici..
2. Jisté omezení vypovídací hodnoty výsledné absolutní částky „nákladů“ („onkologická péče u žen se ZN prsu v ČR v roce
   2001 si vyžádá celkových nákladů 588 milionů Kč..“) plyne především z prostého faktu, že cena bodu je stanovena administrativně a v případě, že by se někdy nějak ukázalo, že takto odhadnuté náklady systému ZP reflektující standardizovanou strukturu výkonů v závislosti na předpokládanou incidenci podle typů a stádií nemoci jsou „příliš vysoké“ resp. že na ně lidově řečeno „není“, vedlo by to nepochybně ke snížení ceny bodu, resp. změně způsobu financování.
3. Jinými slovy nedá se říci, že by ta péče prostě měla pojišťovny stát reálně 588 milionů, neboť jsou s ní spojeny takové náklady poskytovatelů, ale na 588 miliónů by mohli mít poskytovatelé péče nárok při daném způsobu úhrad.
4. Použitá metoda poskytuje informaci, která přispívá k naší schopnosti odhadnout reálnost (míru nereálnosti) současného Seznamu výkonů v kombinaci s cenou bodu a tím do jisté míry i jeho spravedlnost vůči různým poskytovatelům péče.
5. Získáváme přehled o relativní celkové nákladnosti standardizované péče v případech různých diagnóz – arbitrárnost stanovení ceny bodu je pro všechny případy stejná, jinými slovy roli hraje již jen struktura a velikost incidence. Postupně by se tak dala najít odpověď na otázky typu: Jak velké procento z prostředků na onkologickou péči (případně terciální, lůžkovou či jinak definovanou péči) jako celku spotřebují jednotlivé skupiny onemocnění, nádorů atd. Kam „teče“ nejvíc prostředků, kde má největší smysl implementovat regulační, preventivní apod. opatření.
6. Z mikropohledu – pro management nemocnice je neocenitelné vědět, kolik by mohly činit tržby zařízení – použitá metodika je z tohoto pohledu velice cenná – stačí už pak jen znát vlastní podíl na „trhu“ – při použití dostatečně sofistikovaného nemocničního informačního systému pak lze porovnat skutečné individuální náklady, které zařízení vznikají.