Konference: 2006 XXX. Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Onkologická informatika
Téma: Teorie a praxe klinických hodnocení
Číslo abstraktu: 020
Autoři: RNDr. Daniel Klimeš, Ph.D.; Prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.; doc. Ing. Daniel Schwarz, Ph.D.; PharmDr. Martin Beneš; R. Sošková; Mgr. Jana Koptíková, Ph.D.; Ing. Petr Brabec; RNDr. Miroslav Kubásek, Ph.D.; MUDr. Pavel Andres, MBA; prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.; prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
Úvod
Intenzita dávky cytostatik aplikovaných při léčbě solidních nádorů je termín, který se v odborné literatuře hojně objevuje už od 80. let minulého století. Avšak i přes množství publikovaných prací se tento parametr nestal zcela běžným ukazatelem výstupů protinádorové terapie a i v dnes se monitoring dodržování chemoterapeutických režimů stále drží spíše v pozadí jiných pragmaticky používaných metrik. Přitom význam správného dávkování chemoterapeutik pro celkový výsledek protinádorové terapie potvrdilo mnoho renomovaných autorů, včetně několika kvalitních klinických studií (viz též přiložený seznam literatury).
Kvalitní monitoring zaměřený na dodržování definované intenzity dávky vyžaduje přesné pojmenování parametrů popisujících chemoterapeutický režim a dále rovněž určení standardních režimů. První zmíněný problém je záležitostí převážně informatickou a v základních rysech jej lze považovat za vyřešený, jak dokumentuje tabulka 1 a tabulka 2. Problém s definováním konkrétních režimů je bohužel mnohem komplikovanější. Ani oficiální publikace nejsou v této oblasti dostatečně přesné a striktní. Definice režimů často obsahují místo konkrétní standardní dávky cytostatika velmi široký interval, stejně tak je intervalem udávána délka jednotlivých cyklů chemoterapie. Ne zcela běžnou součástí definice režimu je pevně předepsaný počet aplikovaných cyklů daného režimu.
Zde představený projekt DIOS si klade za cíl přispět k řešení problémů souvisejících s monitoringem protinádorové chemoterapie, a to v celé šíři – tedy od definice režimů až po nástroje usnadňující praktickou realizaci měření. Autoři se domnívají, že moderní informační technologie mohou v této komplikované oblasti přinést kvalitativní vývojovou změnu. Cestou všeobecně dostupného informačního portálu bychom chtěli iniciovat diskuzi o významu výše zmíněných parametrů a posílit vědomí o jejich měřitelnosti. Dalším, neméně významným, cílem je realizace konkrétních klinických projektů zabývajících se monitoringem chemoterapie. Portál projektu je veřejně dostupný na adrese
http://www.cba.muni.cz/dios .
Tabulka 1. Data nezbytná pro hodnocení intenzity dávky protinádorové chemoterapie
Informační přínos a funkce portálu DIOS
Portál DIOS lze stručně definovat jako platformu shromažďující klinické a technické informace, které souvisí s podáváním cytostatik v onkologii. Uveřejněné informační zdroje jsou jednak edukačního charakteru cílené převážně pro studenty onkologie a jednak charakteru ryze praktického, které jsou připravované pro klinické onkology. Kromě využívání zpřístupněných zdrojů by portál mohl být novým místem pro vzájemnou výměnu informací a zkušeností v oblasti dávkování chemoterapie.
Portál DIOS však není koncipován jen jako pasivní zdroj informací nebo diskuzní klub, jeho součástí jsou také interaktivní softwarové nástroje, které mohou velmi pragmaticky ulehčit monitoring intenzity dávky. Jádrem celého systému je elektronická knihovna standardních chemoterapeutických režimů, kde si uživatel může prohlížet definice jednotlivých režimů včetně odkazů na odbornou literaturu, registrovaným uživatelům je navíc umožněno definice komentovat či doporučovat nové režimy k zařazení do knihovny. Na tuto knihovnu navazují další nástroje. Konkrétně je připraven webový kalkulátor intenzity dávky, který nabízí ukázky výpočtu pro standardní chemoterapeutické režimy dle onkologických diagnóz. Dalším nástrojem je plánovač terapie, kterého lze využít pro návrh časového rozvrhu konkrétní chemoterapie konkrétního pacienta. Jednoduchým výběrem standardního režimu si lze navrhnout a vytisknout časový plán aplikací, který může být posléze doplněn o výpočet dosažené intenzity dávky u jednotlivých cytostatik.
Portál DIOS nabízí pro registrované uživatele on-line nástroje pro sběr a automatické hodnocení souborů dat (tzv. registr DIOS). Tyto nástroje lze využít pro vědeckou práci, u které se očekává konkrétní publikační výstup. Zájemce má k dispozici nejen připravený profesionální nástroj pro sběr dat, ale také analytickou podporu týmu spravujícího portál.
Tabulka 2. Parametrické hodnocení intenzity dávky protinádorové chemoterapie
/zkratky parametrů byly převzaty ze standardní anglické terminologie/
Režimy práce s portálem DIOS
Výše uvedený výčet a přehled nástrojů portálu vymezuje tři základní režimy práce, určené pro různé skupiny uživatelů:
Současný stav nástrojů portálu DIOS a plánovaný vývoj
Portál DIOS je k datu konání Brněnských onkologických dnů 2006 plně připraven k použití a je zveřejněn. Na portálu jsou k dispozici výše popisované edukačně využitelné materiály, a to včetně komentované elektronické dokumentace pacienta. Databáze portálu DIOS jsou rovněž otevřeny pro testovací prohlídky a softwarové nástroje jsou funkční pro „ad hoc“ uživatele bez omezení. Nicméně portál je nadále ve vývoji a ne všechny funkce a výstupy jsou zcela dokončené:
Výzva ke spolupráci
Projekt DIOS byl iniciován se schválením Výboru České onkologické společnosti. Ve své současné podobě nabízí nástroje využitelné širokou škálou uživatelů od studentů medicíny až po síť specializovaných onkologických center. Adresa http://www.cba.muni.cz/dios nyní čeká na své využití, především jako univerzální databáze a analytický systém pro klinické onkologické registry. Jakékoli podněty nebo náměty lze sdělovat přímo správci portálu na adresu uvedenou na portálu.
Poděkování
Vývoj portálu DIOS je podporován Ministerstvem zdravotnictví ČR (v rámci Programu podpory kvality léčebné péče) a dále výzkumným grantem společností AMGEN.
Literatura
Intenzita dávky cytostatik aplikovaných při léčbě solidních nádorů je termín, který se v odborné literatuře hojně objevuje už od 80. let minulého století. Avšak i přes množství publikovaných prací se tento parametr nestal zcela běžným ukazatelem výstupů protinádorové terapie a i v dnes se monitoring dodržování chemoterapeutických režimů stále drží spíše v pozadí jiných pragmaticky používaných metrik. Přitom význam správného dávkování chemoterapeutik pro celkový výsledek protinádorové terapie potvrdilo mnoho renomovaných autorů, včetně několika kvalitních klinických studií (viz též přiložený seznam literatury).
Kvalitní monitoring zaměřený na dodržování definované intenzity dávky vyžaduje přesné pojmenování parametrů popisujících chemoterapeutický režim a dále rovněž určení standardních režimů. První zmíněný problém je záležitostí převážně informatickou a v základních rysech jej lze považovat za vyřešený, jak dokumentuje tabulka 1 a tabulka 2. Problém s definováním konkrétních režimů je bohužel mnohem komplikovanější. Ani oficiální publikace nejsou v této oblasti dostatečně přesné a striktní. Definice režimů často obsahují místo konkrétní standardní dávky cytostatika velmi široký interval, stejně tak je intervalem udávána délka jednotlivých cyklů chemoterapie. Ne zcela běžnou součástí definice režimu je pevně předepsaný počet aplikovaných cyklů daného režimu.
Zde představený projekt DIOS si klade za cíl přispět k řešení problémů souvisejících s monitoringem protinádorové chemoterapie, a to v celé šíři – tedy od definice režimů až po nástroje usnadňující praktickou realizaci měření. Autoři se domnívají, že moderní informační technologie mohou v této komplikované oblasti přinést kvalitativní vývojovou změnu. Cestou všeobecně dostupného informačního portálu bychom chtěli iniciovat diskuzi o významu výše zmíněných parametrů a posílit vědomí o jejich měřitelnosti. Dalším, neméně významným, cílem je realizace konkrétních klinických projektů zabývajících se monitoringem chemoterapie. Portál projektu je veřejně dostupný na adrese
http://www.cba.muni.cz/dios .
Tabulka 1. Data nezbytná pro hodnocení intenzity dávky protinádorové chemoterapie
Informační přínos a funkce portálu DIOS
Portál DIOS lze stručně definovat jako platformu shromažďující klinické a technické informace, které souvisí s podáváním cytostatik v onkologii. Uveřejněné informační zdroje jsou jednak edukačního charakteru cílené převážně pro studenty onkologie a jednak charakteru ryze praktického, které jsou připravované pro klinické onkology. Kromě využívání zpřístupněných zdrojů by portál mohl být novým místem pro vzájemnou výměnu informací a zkušeností v oblasti dávkování chemoterapie.
Portál DIOS však není koncipován jen jako pasivní zdroj informací nebo diskuzní klub, jeho součástí jsou také interaktivní softwarové nástroje, které mohou velmi pragmaticky ulehčit monitoring intenzity dávky. Jádrem celého systému je elektronická knihovna standardních chemoterapeutických režimů, kde si uživatel může prohlížet definice jednotlivých režimů včetně odkazů na odbornou literaturu, registrovaným uživatelům je navíc umožněno definice komentovat či doporučovat nové režimy k zařazení do knihovny. Na tuto knihovnu navazují další nástroje. Konkrétně je připraven webový kalkulátor intenzity dávky, který nabízí ukázky výpočtu pro standardní chemoterapeutické režimy dle onkologických diagnóz. Dalším nástrojem je plánovač terapie, kterého lze využít pro návrh časového rozvrhu konkrétní chemoterapie konkrétního pacienta. Jednoduchým výběrem standardního režimu si lze navrhnout a vytisknout časový plán aplikací, který může být posléze doplněn o výpočet dosažené intenzity dávky u jednotlivých cytostatik.
Portál DIOS nabízí pro registrované uživatele on-line nástroje pro sběr a automatické hodnocení souborů dat (tzv. registr DIOS). Tyto nástroje lze využít pro vědeckou práci, u které se očekává konkrétní publikační výstup. Zájemce má k dispozici nejen připravený profesionální nástroj pro sběr dat, ale také analytickou podporu týmu spravujícího portál.
Tabulka 2. Parametrické hodnocení intenzity dávky protinádorové chemoterapie
/zkratky parametrů byly převzaty ze standardní anglické terminologie/
Režimy práce s portálem DIOS
Výše uvedený výčet a přehled nástrojů portálu vymezuje tři základní režimy práce, určené pro různé skupiny uživatelů:
- Režim edukační. Všechny materiály umístěné na portálu mají svou edukační formu, která je volně přístupná a není podmíněná sběrem konkrétních klinických dat. Takto lze čerpat informace z navržené elektronické dokumentace, studovat skladbu standardních CHT režimů a případně i modelově pracovat s příklady výpočtu intenzity dávky. Výuková podoba kalkulátoru intenzity dávky umožňuje i simulace různých situací a výsledků.
- Sledování intenzity dávky. Kalkulační nástroje umístěné na portálu mohou být využity i pro „ad hoc“ výpočty, bez zapojení uživatele do rozsáhlejších studií. Lékař přistupující k portálu v pozici lokálního uživatele může získat parametrickou „masku“ nějakého standardního CHT režimu, může jej situovat do zcela konkrétního času a zadá-li i reálná výsledková data, může rychle vyhodnotit dosaženou intenzitu dávky aplikovaných látek.
- Multicentrické registrační projekty.Portál nabízí parametricky optimalizované on-line databáze, které umožňují realizaci i rozsáhlých klinických registrů zaměřených na monitoring protinádorové chemoterapie. Databáze nabízejí minimalizovanou i úplnou verzi elektronické dokumentace onkologického pacienta, doplněnou o velmi podrobné parametrické hodnocení plánů a výsledků chemoterapie. Projekt DIOS je primárně orientován na registry iniciované s následujícím zaměřením:
- poznání reality v dodržování režimů CHT v určité diagnostické nebo indikační skupině a případný benchmarking podle podstatných klinických parametrů
- srovnání různých režimů CHT
- klinicky relevantní monitoring komplikovaných situací – především záchyt případů s nedodrženým standardním postupem a analýza příčin (toxicita léčby, stav organismu pacienta, komplikace aj.)
- korelace mezi dosahovanými výsledky protinádorové chemoterapie a celkovými výsledky léčby
Současný stav nástrojů portálu DIOS a plánovaný vývoj
Portál DIOS je k datu konání Brněnských onkologických dnů 2006 plně připraven k použití a je zveřejněn. Na portálu jsou k dispozici výše popisované edukačně využitelné materiály, a to včetně komentované elektronické dokumentace pacienta. Databáze portálu DIOS jsou rovněž otevřeny pro testovací prohlídky a softwarové nástroje jsou funkční pro „ad hoc“ uživatele bez omezení. Nicméně portál je nadále ve vývoji a ne všechny funkce a výstupy jsou zcela dokončené:
- Není vyplněna centrální knihovna standardních CHT režimů, návštěvník portálu zde nyní nalezne pouze režimy platné pro diagnózu karcinom prsu, která byla zvolena jako model. Vyplnění této knihovny je věcí rozsáhlé spolupráce se specialisty a garanty jednotlivých diagnostických skupin a bude realizováno postupně.
- Ve vývoji je i část portálu poskytující automatické zprávy a grafické výstupy ze zadaných dat klinických registrů. V ČR portál ještě nebyl využit pro rozsáhlejší sběr multicentrických dat a tudíž tyto funkce nemohly být dosud dostatečně optimalizovány.
Výzva ke spolupráci
Projekt DIOS byl iniciován se schválením Výboru České onkologické společnosti. Ve své současné podobě nabízí nástroje využitelné širokou škálou uživatelů od studentů medicíny až po síť specializovaných onkologických center. Adresa http://www.cba.muni.cz/dios nyní čeká na své využití, především jako univerzální databáze a analytický systém pro klinické onkologické registry. Jakékoli podněty nebo náměty lze sdělovat přímo správci portálu na adresu uvedenou na portálu.
Poděkování
Vývoj portálu DIOS je podporován Ministerstvem zdravotnictví ČR (v rámci Programu podpory kvality léčebné péče) a dále výzkumným grantem společností AMGEN.
Literatura
- M. Foote (1998): The Importance of Planned Dose of Chemotherapy
on Time: Do We Need to Change Our Clinical Practice? The Oncologist
3, 365-368
- M. Gianni, M. J. Piccart (2000): Optimising chemotherapy dose
density and dose intensity: new strategies to improve outcomes in
adjuvant therapy for breast cancer. European Journal of Cancer 36,
S1-S3
- M. Smith, J. Abrams, E. L. Trimble, R. S. Ungerleider (1996):
Dose Intensity of Chemotherapy for Childhood Cancers. The
Oncologist 1, 293-304
- J. Chang (2000): Chemotherapy dose reduction and delay in
clinical practice: evaluating the risk to patient outcome in
adjuvant chemotherapy for breast cancer. European Journal of Cancer
36, S11-S14
- D. K. Armstrong, N. E. Davidson (2001): Dose Intensity for
Breast Cancer: Where Do We Go from Here? Breast Disease 14,
91-97
- W. Hryniuk (2001): Dosage Parameters in Chemotherapy of Breast
Cancer. Breast Disease 14, 21-30
- E. Frei III, P. Richardson, D. Avigan, C. Bunnell, C. Wheeeler,
A. Elias (1999): Perspective. The interval between courses of
high-dose chemotherapy with stem cell rescue: therapeutic
hypotheses. Bone Marrow Transplantation 24, 939-945
- T. W. Gillespie (2001): Chemotherapy Dose and Dose Intensity: Analyzing Data to Guide Therapeutic Decisions. vol. 28, no. 2, supplement, 5-10
Datum přednesení příspěvku: 12. 5. 2005
