Interdisciplinární spolupráce u zhoubného nádoru cervixu v graviditě

Nejčastější zhoubný nádor v těhotenství je rakovina čípku. Různí autoři ve svých pracích udávají incidenci 1:2000–2500 těhotných. Platí ale stále tento údaj? Pro ČR by to ročně znamenalo 20 ZN hrdla v graviditě, jenom v JČ kraji pak minimálně 3 ZN hrdla v graviditě. Tento údaj, alespoň z hlediska regionálního, je více než nadhodnocen. Průměrný věk postižených žen se udává 31–35 let, což v našich podmínkách představuje nejčastěji rodící skupinu žen. Příznaky ZN bývají zaměněny s komplikacemi těhotenství, a proto může dojít k opoždění stanovení diagnózy.

Na druhou stranu pro screening prekanceróz je ideální dobou právě těhotenství. Udává se incidence abnormální cytologie v graviditě okolo 3 %, podobně jako u netěhotných. Progrese dysplazie do invazivního karcinomu po porodu je asi 0,5 %, zatímco u netěhotných se popisuje v 1 %. Regrese dysplazie 6 měsíců po porodu je vyšší než v netěhotné populaci.

Lehké formy dysplazií sledujeme jen prebioptickými metodami, závažnější cytologické změny je nutno ověřit cílenou biopsií. Endocervikální kyretáž a konisaci se doporučuje odložit po ukončení těhotenství.

Staging je v těhotenství obtížnější, hlavně se obtížně určuje infiltrace parametrií. V dnešní době se využívá převážně UZ vyšetření a NMR.

Udává se, že těhotenství příliš nezhoršuje prognózu nemocných, ale přežití ve stádiu IB je nižší než u netěhotných.

Po stanovení diagnózy nastávají tyto možnosti řešení:

• a) gravidita před 24. týdnem těhotenství a pacientka si nepřeje jeho další pokračování. V operabilních stadiích provádíme adekvátní radikální operaci s plodem in utero. V případě většího plodu pro lepší přístupnost a přehled můžeme provést sectio caesarea minor a pokračovat v radikální operaci vč. lymfadenectomie. Ve stadiu T1b2 a T2a se doporučuje neoadjuvantní chemoterapie.
  Jedná-li se o inoperabilní nález, pacientka postupuje dle doporučení onkologa chemoradioterapii. Léčbu zahájíme bezprostředně po stanovení diagnózy a většinou dojde ke spontánnímu potratu a již po týdnu lze pokračovat v onkologické léčbě. Nedojde-li ke spontánnímu potratu, je nutná evakuace těhotenství.
• 
  
• b) Pokud se jedná o těhotenství, které je mladší 24. týdnů a pacientka nesouhlasí s léčbou, která by její těhotenství ukončila bez zdárného konce, je nutné, po konzultaci s onkologem a řádném informovaném souhlasu (je vhodná i přítomnost otce plodu), zvážit další postup. Nebude-li mít pacientka potíže, těhotenství sledujeme ve spolupráci s onkologem do 24. týdne každý měsíc a znovu provádíme onkogynekologickou rozvahu. Od 24. týdne k další spolupráci přizveme neonatologa. Po 24. týdnu přistoupíme k maturaci plodu v obvyklé dávce Betametazonu a dle klinického stavu pacientky, rozsahu ZN a gestačního stáří plodu musíme dojít ke koncensu s pacientkou, kdy těhotenství ukončit. Stanovisko onkologa je pochopitelně motivováno co nejčasnější léčbou, zatímco neonatolog bude preferovat ukončení těhotenství v co nejvyšším gestačním stáří. Je zde velmi tenká hranice mezi zájmy matky a plodu a je nutné s velkou mírou zkušenosti určit dobu, která je ještě únosná pro matku a přitom dává co největší šance plodu. Po určení doby ukončení těhotenství provádíme císařský řez a pokračujeme radikální operací dle Wertheima do stadia T2a. U stadia T2b až T4 pokračuje v léčbě onkolog chemoradioterapií. Technika operace se v podstatě neliší,preparace je spíše snazší, ani krevní ztráta není kupodivu vyšší než u netěhotných. Po zhojení a zhodnocení histologického preparátu následuje onkogynekologická rozvaha o další léčbě.
• 
  
• c) Je-li zjištěn karcinom hrdla děložního po 24. týdnu těhotenství postupujeme obdobně jako v předchozím případě.

Z vlastní zkušenosti můžeme referovat o 3 pacientkách. U 2 došlo k pozdní diagnóze po 24. týdnu těhotenství, u 3. byl karcinom diagnostikován ve II. trimestru, ale pacientka odmítla řešení a přála si pokračovat v těhotenství do životaschopnosti plodu. Stagingová vyšetření odpovídala ve všech 3 případech T1b1 G2. U všech pacientek jsme preferovali co největší šanci pro zdravý vývoj plodů, maturovali jsme tedy až ve 26. týdnu a těhotenství jsme ukončovali císařským řezem mezi 28. až 30. týdnem těhotenství. Vždy následovala radikální operace v rozsahu Piver III. s pánevní lymfadenectomií. U všech pacientek bylo stadium pT1b1 N0 M0. Uzlin bylo získáno vždy více než 22. U pacientky s delším odkladem operace byla následně provedena radioterapie. Všechny pacientky přežívají více než 5 let a u plodů neonatolog nenalézá motorické ani senzorické poškození.

Z těchto několika málo frekventních případů je zřejmé, že řešení těchto poměrně raritních stavů patří do center, která jsou schopna řešit problém onkogynekologický, tedy onkogynekologických center a současně nemocnice disponuje perinatologickým centrem.

Literatura

1. Hájek Z. a kol. Rizikové a patologické těhotenství, Grada ISBN 80-242-0418-8, str. 205–206.
   
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Int. J. Gynaecol. Obstet., 2002, 78, 1, p. 79–91.
   
3. Caputo S., Salvi M., Ciardo A. Prognosis and treatment of cervix uteri carcinoma in pregnancy. Clin. Ter.,2001, 152, 3, p. 197–200.
   
4. Creasman WT. Cancer and pregnancy. Ann. NY. Acad. Sci., 2001, 942, p. 281–286.
   
5. Hoffman JS., Bazzurini L., Laird L., Murphy JC., Magriples U., Lewis J. Term delivery following conservative treatment for villoglandular papillary adenocarcinoma of the uterine cervix: report of a case and analysis of the literature. Gynecol. Oncol., 2001, 81, 2, p. 310–313.
   
6. Moderní gynekologie a porodnictví, Zhoubné nádory rodidel, 9/2000, ISSN 1211–1058, str. 649.
   
7. Rokyta Z.: Prekancerózy a zhoubné nádory v těhotenství.