INFLAMATÓRNY KARCINÓM PRSNÍKA

Inflamatórny karcinóm mliečnej žľazy je najmalígnejšia forma karcinómov prsníka, ktorá býva v literatúre označovaná ako tzv. »akútny karcinóm», mastitis karcinómatóza, carcinoma eryzipeloides, inflamatórny karcinóm, zápalovo opuchová infiltratívna forma. Bryant už v r. 1888 použil výstižné označenie »flogoidný« (zápalu podobný) karcinóm.
Ide o entitu s typickým klinickým obrazom, charakterizovaným difúznou pružnou induráciou kože mliečnej žľazy s erysipeloidným okrajom, zvyčajne bez hmatného, ohraničiteľného nádoru.
Táto najťažšia forma primárne inoperabilného karcinómu prsníka s rýchlou disemináciou a absolútnym zlyhaním lokoregionálnej liečby je jedným z najväčších terapeutických problémov. Jeho incidencia u pacientiek s karcinómom mliečnej žľazy je od 3–10 %. Kožné lymfatické cievy sú embolizované malígnymi bunkami až v 80 %.
Klinické príznaky zahŕňajú tuhý zväčšený prsník (»en block« – »une masse unique) s edémom a zhrubnutím kože. Erytém a zvýšená teplota prsníka je často na viac než jednej tretine kože. Tlakocitlivosť a deformovaná bradavka sa nájde u viac ako 50 % pacientiek. Axilárne lymfatické uzliny sú postihnuté takmer vždy. Homolaterálne supraklavikulárne uzliny u viac než polovice pacientiek. Riziko postihnutia kontralaterálneho prsníka sa vyskytuje u 10–30 % postihnutých žien.
Histopatologicky predstavujú zvláštnu formu nádoru s masívnou neoplastickou inváziou kožných lymfatických ciev so stázou a edémom. V rámci flogoidného karcinómu sa môžu vyskytnúť všetky typy karcinómov s obyčajne zlým histopatologickým gradingom.
Charakteristický mastografický obraz predstavujú tzv. Bergerove známky s celkovým zvýšením density parenchýmu s obrazom jemnej siete kolmej na povrch (odraz dilatovaných kožných a podkožných lymfatických ciev). Spikulované aj stelárne opacity sú spôsobené zhrubnutím kožnej vrstvy a subcutis. Termografické vyšetrenie je typické a vždy pozitívne.
TNM klasifikácia (VI. verzia UICC) vyčlenila pre inflamatórne karcinómy symbol T4d. Delenie inflamatórnych karcinómov podľa Lucasa uvádza tri kategórie klinicky aj histopatologicky potvrdenú chorobu len klinicky potvrdenú chorobu len histopatologicky potvrdenú diagnózu. Od r. 1959 (Institute Gustave Roussy z Vilejeuf) sa vyčlenila zvláštna subklasifikácia pre inflamatórne karcinómy s označením PEV (»pousse evolutive«).

Táto má štyri stupne:
* bez evolutivity;
* s dvojnásobným zväčšením objemu nádoru za pol roka;
* so známkami postihnutia lymfatických ciev dermis v oblasti menšej ako tretina kože prsníka;
* postihnutie kože celého prsníka.
Prognostická signifikancia u inflamatórnych karcinómov prsníka je definovaná mutáciou p53 supresorového génu a nadprodukciou p53 proteínu s 8,6krat vyšším rizikom úmrtia. Receptor negativita a nadprodukcia p53 proteínu ukazuje až 17,9krat vyššie riziko úmrtia oproti pacientkám len s pozitivitou p53 proteínu, kde je riziko úmrtia len 2,8krat vyššie. Prítomnosť mutácie p53 signifikantne súvisí s rozsahom ochorenia. Napriek tomu, uvedené skutočnosti nemajú dostatočnú senzitivitu či špecificitu pre stratifikáciu liečby.
Nádejným sa zdá identifikácia nových génov. Ukázalo sa, že inflamatórny karcinóm má špecifický znak fenotypu. Dnes je známy rozdiel medzi flogoidnou bunkovou líniou SUM 149 a normálnou mammárnou epiteliálnou líniou (HME). Zo 17 FISH identifikovaných transkripcií len sedem sa našlo aj u flogoidov, a len dva gény sú signifikantne rozdielne. Sú to RhoC GTP - oncogene (RAS family), ktorý má úlohu pri invázii a angiogenéze (90 % u flogoidov vs 38 %) a WISP 3 gene (inzulin like growth factor) neprítomný u 80% flogoidov vs 21%, ktorý má úlohu u nádorovej progresie. Tieto nedávno odhalené údaje ukazujú možnosť dôležitého liečebného cieľa.
Liečebné postupy, ktoré boli v minulosti zamerané len na lokoregionálne zvládnutie ochorenia (chirurgická liečba + rádioterapia) sklamali, pretože väčšina pacientiek podľahla ochoreniu v priebehu 12-18 mesiacov. Zavedenie multimodálnej liečby s úvodnou indukčnou neoadjuvantnou chemoterapiou zvýšilo medián prežívania viac ako dvojnásobne.
Z polychemoterapeutických režimov najlepšie výsledky sa zaznamenali v kombináciách s antracyklínmi. Liečebná odpoveď kolíše od 30–60 %. Zaradenie nových látok ako sú taxány, vinorelbin, gemcitabin, kapecitabin a biologicky aktívnych látok do multimodálnych režimov dávajú nádejné výsledky. Aj keď sa multimodálnou liečbou a zaradením nových antineoplastických látok do liečebných protokolov posunula latka odpovedí a prežívania flogoidných karcinómov doterajšie výsledky nie sú uspokojivé. Preto je potrebné hľadať nové liečebné stratégie.
Autori analyzujú liečebné výsledky vlastného grantového protokolu pre flogoidné karcinómy u 54 pacientiek. Protokol F-FEC je založený na báze antracyklínov v dávke Epirubicinu 35 mg/m2 3, 4 a 5 deň cyklu, kombinovaný s CPN v 5-dňovej aplikácii v dávke 400 mg/m2 a kontinuálnym podaním 5-Fu v dávke 750 mg/m2 2.–5. deň, raz za 3 týždne. Bezprostredné liečebné odpovede 68 % a 12 % CR boli porovnané s historickým protokolom pracoviska. 5ročné celkové a bezrelapsové prežívanie bolo taktiež porovnané s historickými kontrolami. Liečebné výsledky potvrdili signifikantný rozdiel v prežívaní a dodnes sa používa protokol F-FEC v bežnej praxi pracoviska.
Úlohy ďalšieho výskumu v liečbe inflamatórnych karcinómov si vyžadujú klinické triály určujúce úlohu taxánov, vinorelbinu, gemcitabinu, kapecitabinu a biologických látok s prihliadnutím na ich rôznu kombináciu, dávkovú intenzitu a sekvenciu. Dôležitým problémom je tiež identifikácia mechanizmov ovplyvňujúcich angiogenézu, apoptózu, čím sa otvoria možnosti selektívnejšej a úspešnejšej liečebnej stratégie.