Konference: 2005 10. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Diagnostika a terapie karcinomu hrdla děložního a zhoubných nádorů ovarií. II.Blok: Karcinomy hrdla děložního - terapie
Číslo abstraktu: 041
Autoři: prof. MUDr. David Cibula, CSc.; J. Svárovský; doc. MUDr. Pavel Freitag, CSc.; MUDr. Daniela Fischerová, PhD.; J. Živný; Prof. MUDr. Jiří Sláma
Standardním chirurgickým výkonem u stádií IA2 až IIA karcinomu
děložního hrdla je radikální hysterektomie s pánevní
lymfadenektomií. V posledních letech vzrůstá zájem o konzervativní
léčbu časných stádií karcinomu děložního hrdla u mladých žen s
možností zachování fertility. Ke zvýšenému zájmu přispívá na jedné
straně zvyšující se incidence karcinomu hrdla děložního u mladých
žen, na straně druhé odsunutí těhotenství do vyšších věkových
kategorií.
Techniku radikální operace na děložním hrdle s ponecháním těla děložního použil pravděpodobně poprvé rumunský gynekolog [1]. Vzhledem k neúspěšné snaze pacientek o těhotenství však tuto metodu opustil. O nový zájem o konzervativní chirurgické řešení časných stádií kacinomu děložního hrdla u mladých žen se zasloužil Dargent, který v roce 1994 referoval o prvních těhotenstvích u žen po tzv. laparoskopické vaginální trachelektomii [5]. Laparoskopie byla využita k pánevní lymfadenektomii následované vaginální radikální trachelektomií. V dalších letech Dargent publikoval výsledky rozsáhlejších souborů. V roce 2000 analyzoval 47 případů ve stadiích IA1 – IIB, u kterých byly diagnostikovány 2 recidivy při průměrném follow-up 52 měsíců [7]. Z celého souboru se o těhotenství snažilo 25 pacientek, z nichž otěhotnělo 13 žen. Další práce z roku 2002 již zahrnovala 96 pacientek po radikální trachelektomii a věnovala se především riziku recidivy [6]. Recidiva nebyla zjištěna u žádné ze 74 pacientek s tumorem menším 2 cm, ve srovnání se 4 recidivami z 21 případů s tumorem větším 2 cm.
Přestože je v současnosti technika radikální vaginální trachelektomie uznávaná jako metoda volby ve vymezených indikacích, je standardně využívána pouze na některých pracovištích [2, 3, 6, 9, 14, 15] . Důvodem jsou limitace vaginálního radikálního přístupu.
1) Radikalita resekce laterálních parametrií je omezena, podle původního popisu pouze mediálně od ureterů v rozsahu cca 1 – 2 cm [4]. Rozměry resekovaných parametrií (na rozdíl od souborů po standardní radikální hysterektomii) v žádné z citovaných prací uvedeny nejsou[3, 9, 13, 14].
2) Jednou ze základních podmínek výkonu popsanou Dargentem i dalšími je průměr nádoru menší než 2 cm a invaze menší než 1 cm [7, 12]. Z publikovaných dat je však zřejmé, že na pracovišti Dargenta byla trachelektomie indikována nejméně u 21 pacientek nesplňujících tato kritéria (> 2 cm). V této skupině později autoři prezentovali v dosavadním follow-up 4 recidivy. Není proto jasné, zda je radikalita dosažená při vaginálním radikálním výkonu dostatečná u pacientek s negativními prognostickými faktory, především s větším objemem nádoru.
3) Technika výkonu je do jisté míry limitována rozměry pochvy a pánve. 4) Výkon vyžaduje zvláštní erudici chirurga ve vaginální radikální chirurgii. Získání zkušenosti je komplikováno malým počtem výkonů i v onkogynekologických centrech. Evidentním dokladem nedostatku erudovaných chirurgů je provádění radikální trachelektomie pouze v omezeném počtu center.
V roce 1997 byla publikována první zpráva o radikální abdominální trachelektomii [16].
Dosud o této metodě referovalo několik dalších pracovišť [10, 17]. Největší soubor byl shromážděn Ungárem [17]. Celkem 33 žen bylo indikováno k provedení ART s pánevní lymfadenektomií, od výkonu bylo upuštěno ve dvou případech pro pozitivní pánevní uzliny a v jednom případě pro pozitivní okraje chirurgického řezu na děložním hrdle. Všechny indikované pacientky byly ve stadiu I (IA2-IB2). V celém souboru došlo pouze k jedné peroperační komplikaci, poranění ureteru bylo úspěšně vyřešeno suturou se zavedením stentu. Do současné doby při mediánu follow-up 42,8 měsíců (14 – 75 měsíců) nebyla zjištěná žádná recidiva. U dvou žen byla řešena v pooperačním období stenóza kanálu děložního hrdla.
Celkem 5 pacientek se snažilo o těhotenství, z toho jedno těhotenství skončilo samovolným potratem v 6. týdnu, dvě těhotenství byla ukončena operačním porodem v termínu. Další těhotenství po ART byla popsána z jiného pracoviště [10].
Technika ART je shodná s technikou standardní radikální abdominální hysterektomie. Jedinou odlišností je oddělení děložního těla a po radikálním odstranění děložního hrdla a poševní manžety sutura děložního těla s okrajem pochvy [10].
Výkon začíná prostřižením oblého vazu a peritonea laterálně s preparací retroperitonea. Následuje systematická pánevní lymfadenektomie s odstraněním tukově lymfatické tkáně ze všech standardních lokalit až po úroveň bifurkace aorty. Trachelektomie je provedena pouze v případě negativity peroperační biopsie pánevních uzlin. Při pozitivitě uzlin je metodou volby upuštění od dalšího operačního výkonu a odeslání pacientky k primární chemoradioterapii. Na našem pracovišti by pozitivita pánevních uzlin byla indikací k provedení paraaortální systematické lymfadenektomie s radikální hysterektomií typ III.
Dalším krokem je podvaz vzestupných větví vasa uterina a pomocí elektrokoagulačního nože oddělení děložního těla od hrdla cca 0,5 – 1 cm kaudálně od dolního okraje děložního istmu (ponechaná délka hrdla je modifikovaná dle velikosti nádoru a jeho kraniálního dosahu).
Mobilní tělo děložní, zavěšené nyní pouze na infundibulopelvickém ligamentu, je jednoduše odsunuto z operačního pole. Kraniální část resekovaného hrdla je seříznuta a odeslána na peroperační biopsii k potvrzení onkologicky nepostižených okrajů řezu. Hrdlo je zachyceno do nástroje a pokračuje standardní radikální výkon. Otevřeny jsou paravezikální a pararektální prostory, podvázány a přerušeny a. uterina a a. vesicalis superior při odstupu z a. iliaca interna, laterální parametria jsou izolována a resekována, otevřen je rektovaginální prostor, prostřižena přední plika a močový měchýř uvolněn z kraniální části pochvy, uretery jsou kompletně uvolněny z průběhu v laterálních parametriích, močový měchýř je disekován od postranních parametrií, preparována jsou přední parametria a resekována při stěně močového měchýře. Zadní parametria jsou uvolněna od rekta a resekována. V úrovni budoucího řezu na pochvě je laterálně resekováno postranní parakolpium a odříznut preparát s poševní manžetou. Seromuskulární okraj resekovaného děložního těla je poté fixován pokračujícím cirkulárním stehem k proximálnímu okraji pochvy.
Naše zkušenosti dosud zahrnují šest výkonů ART s pánevní lymfadenektomií. U pěti pacientek byl proveden výkon laparotomický, u jedné pacientky laparoskopický. Ani v jednom případě nedošlo k peroperační komplikaci. Pooperační průběh byl u jedné pacientky komplikován hypotonickým měchýřem, řešeným suprapubickou drenáží, ponechanou do 30. pooperačního dne, u další pacientky s rozsáhlou adheziolýzou kliček střevních bylv pooperačním průběhu konzervativně řešen subileózní stav. Vzhledem ke standardní technice výkonu nepředpokládáme vyšší frekvenci komplikací ve srovnání s radikální hysterektomií. Hojení sutury pochvy a děložního těla proběhlo ve všech případech bez komplikací, všechny ženy mají menstruaci stejné intenzity a frekvence jako před operací. Ultrazvukový obraz dělohy je normální. Při follow-up 1 - 5 měsíců se dosud žádná pacientka nesnažila o
těhotenství.
Technika výkonu ve všech případech zachovávala výše uvedený postup. Ve čtyřech případech byl indikován výkon v rozsahu radikální hysterektomie typ II, u dvou pacientek byla radikalita zvýšena vzhledem k velikosti nádoru a abdominální přístup umožnil provedení výkonu typu III. Operační čas abdominálních výkonů byl srovnatelný s uváděnými časy ve větších souborech s radikální vaginální trachelektomií [4, 15] nebo abdominální radikální hysterektomií [8, 11].
Z našich dosud limitovaných zkušeností vyplývá, že ART je vhodnou alternativou chirurgického řešení časných stadií karcinomu hrdla děložního u mladých žen. Ve srovnání s RVT má tento výkon několik výhod.
1) Abdominální přístup zajišťuje standardní radikalitu resekce parametrií.
2) Radikalitu výkonu lze adaptovat stejně jako u radikální hysterektomiedle přítomnosti negativních prognostických faktorů, především u objemnějších tumorů, při hlubší invazi či při angioinvazi.
3) Výkon vyžaduje běžnou erudici onkogynekologického chirurga se zkušeností s radikální hysterektomií prováděnou laparotomicky nebo laparoskopicky. Laparoskopický přístup řeší jedinou nevýhodu ART ve srovnání s VRT, tj. nutnost laparotomie s potencionálně vyšším rizikem vzniku adhezí v dutině břišní.
Literatura
Techniku radikální operace na děložním hrdle s ponecháním těla děložního použil pravděpodobně poprvé rumunský gynekolog [1]. Vzhledem k neúspěšné snaze pacientek o těhotenství však tuto metodu opustil. O nový zájem o konzervativní chirurgické řešení časných stádií kacinomu děložního hrdla u mladých žen se zasloužil Dargent, který v roce 1994 referoval o prvních těhotenstvích u žen po tzv. laparoskopické vaginální trachelektomii [5]. Laparoskopie byla využita k pánevní lymfadenektomii následované vaginální radikální trachelektomií. V dalších letech Dargent publikoval výsledky rozsáhlejších souborů. V roce 2000 analyzoval 47 případů ve stadiích IA1 – IIB, u kterých byly diagnostikovány 2 recidivy při průměrném follow-up 52 měsíců [7]. Z celého souboru se o těhotenství snažilo 25 pacientek, z nichž otěhotnělo 13 žen. Další práce z roku 2002 již zahrnovala 96 pacientek po radikální trachelektomii a věnovala se především riziku recidivy [6]. Recidiva nebyla zjištěna u žádné ze 74 pacientek s tumorem menším 2 cm, ve srovnání se 4 recidivami z 21 případů s tumorem větším 2 cm.
Přestože je v současnosti technika radikální vaginální trachelektomie uznávaná jako metoda volby ve vymezených indikacích, je standardně využívána pouze na některých pracovištích [2, 3, 6, 9, 14, 15] . Důvodem jsou limitace vaginálního radikálního přístupu.
1) Radikalita resekce laterálních parametrií je omezena, podle původního popisu pouze mediálně od ureterů v rozsahu cca 1 – 2 cm [4]. Rozměry resekovaných parametrií (na rozdíl od souborů po standardní radikální hysterektomii) v žádné z citovaných prací uvedeny nejsou[3, 9, 13, 14].
2) Jednou ze základních podmínek výkonu popsanou Dargentem i dalšími je průměr nádoru menší než 2 cm a invaze menší než 1 cm [7, 12]. Z publikovaných dat je však zřejmé, že na pracovišti Dargenta byla trachelektomie indikována nejméně u 21 pacientek nesplňujících tato kritéria (> 2 cm). V této skupině později autoři prezentovali v dosavadním follow-up 4 recidivy. Není proto jasné, zda je radikalita dosažená při vaginálním radikálním výkonu dostatečná u pacientek s negativními prognostickými faktory, především s větším objemem nádoru.
3) Technika výkonu je do jisté míry limitována rozměry pochvy a pánve. 4) Výkon vyžaduje zvláštní erudici chirurga ve vaginální radikální chirurgii. Získání zkušenosti je komplikováno malým počtem výkonů i v onkogynekologických centrech. Evidentním dokladem nedostatku erudovaných chirurgů je provádění radikální trachelektomie pouze v omezeném počtu center.
V roce 1997 byla publikována první zpráva o radikální abdominální trachelektomii [16].
Dosud o této metodě referovalo několik dalších pracovišť [10, 17]. Největší soubor byl shromážděn Ungárem [17]. Celkem 33 žen bylo indikováno k provedení ART s pánevní lymfadenektomií, od výkonu bylo upuštěno ve dvou případech pro pozitivní pánevní uzliny a v jednom případě pro pozitivní okraje chirurgického řezu na děložním hrdle. Všechny indikované pacientky byly ve stadiu I (IA2-IB2). V celém souboru došlo pouze k jedné peroperační komplikaci, poranění ureteru bylo úspěšně vyřešeno suturou se zavedením stentu. Do současné doby při mediánu follow-up 42,8 měsíců (14 – 75 měsíců) nebyla zjištěná žádná recidiva. U dvou žen byla řešena v pooperačním období stenóza kanálu děložního hrdla.
Celkem 5 pacientek se snažilo o těhotenství, z toho jedno těhotenství skončilo samovolným potratem v 6. týdnu, dvě těhotenství byla ukončena operačním porodem v termínu. Další těhotenství po ART byla popsána z jiného pracoviště [10].
Technika ART je shodná s technikou standardní radikální abdominální hysterektomie. Jedinou odlišností je oddělení děložního těla a po radikálním odstranění děložního hrdla a poševní manžety sutura děložního těla s okrajem pochvy [10].
Výkon začíná prostřižením oblého vazu a peritonea laterálně s preparací retroperitonea. Následuje systematická pánevní lymfadenektomie s odstraněním tukově lymfatické tkáně ze všech standardních lokalit až po úroveň bifurkace aorty. Trachelektomie je provedena pouze v případě negativity peroperační biopsie pánevních uzlin. Při pozitivitě uzlin je metodou volby upuštění od dalšího operačního výkonu a odeslání pacientky k primární chemoradioterapii. Na našem pracovišti by pozitivita pánevních uzlin byla indikací k provedení paraaortální systematické lymfadenektomie s radikální hysterektomií typ III.
Dalším krokem je podvaz vzestupných větví vasa uterina a pomocí elektrokoagulačního nože oddělení děložního těla od hrdla cca 0,5 – 1 cm kaudálně od dolního okraje děložního istmu (ponechaná délka hrdla je modifikovaná dle velikosti nádoru a jeho kraniálního dosahu).
Mobilní tělo děložní, zavěšené nyní pouze na infundibulopelvickém ligamentu, je jednoduše odsunuto z operačního pole. Kraniální část resekovaného hrdla je seříznuta a odeslána na peroperační biopsii k potvrzení onkologicky nepostižených okrajů řezu. Hrdlo je zachyceno do nástroje a pokračuje standardní radikální výkon. Otevřeny jsou paravezikální a pararektální prostory, podvázány a přerušeny a. uterina a a. vesicalis superior při odstupu z a. iliaca interna, laterální parametria jsou izolována a resekována, otevřen je rektovaginální prostor, prostřižena přední plika a močový měchýř uvolněn z kraniální části pochvy, uretery jsou kompletně uvolněny z průběhu v laterálních parametriích, močový měchýř je disekován od postranních parametrií, preparována jsou přední parametria a resekována při stěně močového měchýře. Zadní parametria jsou uvolněna od rekta a resekována. V úrovni budoucího řezu na pochvě je laterálně resekováno postranní parakolpium a odříznut preparát s poševní manžetou. Seromuskulární okraj resekovaného děložního těla je poté fixován pokračujícím cirkulárním stehem k proximálnímu okraji pochvy.
Naše zkušenosti dosud zahrnují šest výkonů ART s pánevní lymfadenektomií. U pěti pacientek byl proveden výkon laparotomický, u jedné pacientky laparoskopický. Ani v jednom případě nedošlo k peroperační komplikaci. Pooperační průběh byl u jedné pacientky komplikován hypotonickým měchýřem, řešeným suprapubickou drenáží, ponechanou do 30. pooperačního dne, u další pacientky s rozsáhlou adheziolýzou kliček střevních bylv pooperačním průběhu konzervativně řešen subileózní stav. Vzhledem ke standardní technice výkonu nepředpokládáme vyšší frekvenci komplikací ve srovnání s radikální hysterektomií. Hojení sutury pochvy a děložního těla proběhlo ve všech případech bez komplikací, všechny ženy mají menstruaci stejné intenzity a frekvence jako před operací. Ultrazvukový obraz dělohy je normální. Při follow-up 1 - 5 měsíců se dosud žádná pacientka nesnažila o
těhotenství.
Technika výkonu ve všech případech zachovávala výše uvedený postup. Ve čtyřech případech byl indikován výkon v rozsahu radikální hysterektomie typ II, u dvou pacientek byla radikalita zvýšena vzhledem k velikosti nádoru a abdominální přístup umožnil provedení výkonu typu III. Operační čas abdominálních výkonů byl srovnatelný s uváděnými časy ve větších souborech s radikální vaginální trachelektomií [4, 15] nebo abdominální radikální hysterektomií [8, 11].
Z našich dosud limitovaných zkušeností vyplývá, že ART je vhodnou alternativou chirurgického řešení časných stadií karcinomu hrdla děložního u mladých žen. Ve srovnání s RVT má tento výkon několik výhod.
1) Abdominální přístup zajišťuje standardní radikalitu resekce parametrií.
2) Radikalitu výkonu lze adaptovat stejně jako u radikální hysterektomiedle přítomnosti negativních prognostických faktorů, především u objemnějších tumorů, při hlubší invazi či při angioinvazi.
3) Výkon vyžaduje běžnou erudici onkogynekologického chirurga se zkušeností s radikální hysterektomií prováděnou laparotomicky nebo laparoskopicky. Laparoskopický přístup řeší jedinou nevýhodu ART ve srovnání s VRT, tj. nutnost laparotomie s potencionálně vyšším rizikem vzniku adhezí v dutině břišní.
Literatura
- Aburel, E.: Colpohisterectomia largita subfundica. In: Sirbu, P. Chirurgica gynecologica. Bucharest, Romania: Editura Medicala Pub, 1981, s. 714-21.
- Burnett, A.F., Roman, L.D., O´Meara, A.T., Morrow, P.: Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility in early cervical carcinoma. Gynecol. Oncol., 88, 2003, s. 419-23.
- Covens, A., Shaw, P., Muprhy, J., et al.: Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix? Cancer, 86, 1999, s. 2273-9.
- Dargent, D. Using radical trachelectomy to preserve fertility in early invasive cervical cancer. Contemporary OB/GYN, 2000, s. 23-49.
- Dargent, D., Brun, J.L., Remy, I.: Pregnancies following radical trachelectomy for invasive cervical cancer. Gynecol. Oncol., 52, 1994, s. 105-8.
- Dargent, D., Franzosi, F., Ansquer, Y., Martin, X., Mathevet, P., Adeline, P.: Extended trachelectomy relapse: plea for involvement in the medical decision. Bull. Cancer, 89, 2002, s. 1027-30.
- Dargent, D., Martin, X., Sacchetoni, A., Mathevet, P.: Laparoscopic vaginal radical trachelectomy. A treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer, 88, 2000, s. 1877-82.
- Malur, S., Possover, M., Schneider, A.: Laparoscopically
assisted radical vaginal vs radical abdominal hysterectomy type II
in patients with cervical cancer. Surg. Endosc., 15, 2001, s.
289-92.
- Renaud, M.C., Plante, M., Roy, M.: Combined laparoscopic and vaginal radical surgery in cervical cancer. Gynecol. Oncol., 79, 2000, s. 59-63.
- Rodriguez, M., Guimares, O., Rose, P.G.: Radical abdominal
trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine conservation
and subsequent pregnancy in the treatment of early invasive
cervical cancer. Am. J. Obstet. Gynecol., 185, 2001, s.
370-74. - Roy, M., Plante, M., Renaud, MC., Tetu, B.: Vaginal radical hysterectomy versus abdominal radical hysterectomy in the treatment of early-stage cervical cancer. Gynecol. Oncol., 62, 1996, s. 336-39.
- Roy, M., Plante, M.: Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am. J. Obstet. Gynecol., 179, 1998, s. 1491-6.
- Shepherd, J.H., Mould, T., Oram, D.H.: Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. Br. J. Obstet. Gynecol., 108, 2001, s. 882-85.
- Schlaerth, J.B., Spirtos, N.M., Schlaerth, A.C.: Radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine preservation in the treatment of cervical cancer. Am. J. Obstet. Gynecol., 188, 2003, s. 29-34.
- Schneider, A., Krause, N., Kuhne-Heid, R., Noschel, H.: Preserving fertility in early cervical carcinoma: trachelectomy with laparoscopic lymphadenectomy (in German). Zentralbl. Gynakol., 118, 1996, s. 6-8.
- Smith, J.R., Boyle, D.C.M., Corless, D.J., Ungar, L., et al.: Abdominal radical trachelectomy: a new surgical technique for the conservative management of cervical carcinoma. Br. J. Obstet. Gynecol., 104, 1997, s. 1196-1200.
- Ungár, L., Pálfalvi, L., Hogg, R., a kol.: Abdominal radical trachelectomy: A fertilitypreserving option for women with early cervical cancer. Gynecol. Oncol., 2004, (v tisku)
Datum přednesení příspěvku: 8. 1. 2005
