INDIKACE RADIOTERAPIE U KARCINOMU PRSU

Léčebný protokol MOÚ pro radioterapii u karcinomu prsu (upraveno, zkráceno).

1. Kurativní radioterapie
Kurativní radioterapie je indikována: inoperabilní stadia u lokálně pokročilého onemocnění (IIIA, B, C), inflamatorní karcinom, při nedostatečné odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii či chemo-hormonoterapii nebo při jiných kontraindikacích operace, event. jiná stadia při kontraindikaci operace či odmítnutí operace ze strany pacientky.

1.1. Dávky záření
Standardní frakcionace 5x2,0 Gy/týden

• oblast mammy 50 Gy (až 60 Gy) a cíleně oblast reziduálního tumoru 20-24 Gy (event. po dávce 20 Gy další zmenšení velikosti pole), do celkové dávky 60-70 (74) Gy
• oblast regionálních uzlin (axila, nadklíček dle původního uzlinového postižení, rozsahu primárního nádoru) 46-50 Gy s event. cíleným ozářením malým polem na oblast reziduální metastatické uzliny 10-20 Gy (určeno palpačně nebo diagnostickým vyšetřením); celková dávka na oblast axilárních uzlin je 56-60 Gy (příp. 66 Gy; boost)

Hyperfrakcionace

• možnost u inflamatorního karcinomu
• 1,2 Gy 2x denně, s intervalem min. 6 hodin mezi frakcemi, 5 dnů v týdnu, celková dávka 57,6 Gy, 48 frakcí, celkem 24 dní, (46 Gy/ekv.: 54,0 Gy, 45 frakcí)
• 1,4 Gy 2x denně, s intervalem min. 6 hodin mezi frakcemi, 5 dnů v týdnu, celková dávka 56,0 Gy, celkem 20 dní (46 Gy/ekv.: 51,8 Gy, 37 frakcí), poté cílené ozáření rezidua

Hypofrakcionace a akcelerovaná radioterapie

• Jsou indikovány u pacientek vysokého věku nebo s významnými interkurentními chorobami, event. z paliativního hlediska.
• Možné frakcionace při ozařování celé mammy (alfa/beta 3,6 Gy):
  19-20x2,3 Gy, celk. dávka 43,7-46,0 Gy;
  6-17x2,5 Gy, celk. dávka 40,0-42,5 Gy;
  13-14x3,0 Gy, celk. dávka 39,0-42,0 Gy.
• U pacientek velmi vysokého věku, pokročilého lokálního nálezu nebo s výraznými interkurentními chorobami lze zvolit i frakcionaci 6x6,0 Gy ob den na oblast celé mammy,
• při ozařování reziduálního infiltrátu (elektronový svazek či brzdný svazek malých protilehlých polí tangenciálně):
  7-9x2,5 Gy, celk. dávka 17,5-22,5 Gy;
  5-7x3,0 Gy, celk. dávka 15,0-21,0 Gy.

2. Adjuvantní radioterapie

2.1. Neinvazivní karcinomy DCIS
K indikaci adjuvantní radioterapie je možno použít modifikovaný Van Nuysův prognostický index, který kombinuje signifikantně nezávislé prediktory lokální recidivy.

Tab. 1. Modifikovaný Van Nuys prognostický index/USC: (VNPI) + věk



U pacientek s nízkým rizikem (skóre 4, 5) není adjuvantní radioterapie indikována. U pacientek se středním rizikem
(skóre 6, 7, 8, 9) je indikována adjuvantní radioterapie na oblast prsu, v případě pozitivních okrajů je indikována reoperace. Cílené ozáření lůžka tumoru je indikováno u mladých žen do 50 let a u těsných okrajů (1-2 mm; při okraji 3-5 mm bude indikace ozáření lůžka tumoru hodnocena individuálně). U pacientek s vysokým rizikem (skóre 10, 11, 12) by měla být zvažována totální mastektomie.
Disekce axily není u DCIS standardně indikována, některé práce doporučují provést sentinelovou biopsii u rizikových skupin pacientek.
U pacientek s pozitivními hormonálními receptory se zvažuje adjuvantní hormonoterapie tamoxifenem.

Dávky záření

• oblast celé mammy: 46-50 Gy standardní frakcionací
• cílené doozáření na oblast lůžka tumoru (boost) 10-16 Gy dle prognostických faktorů (zejména velikost negativního okraje)

Pozn.: Neexistuje jednoznačný názor na velikost bezpečného resekčního okraje. Za volné okraje je v Evropě považována vzdálenost více než 5 mm, za těsné okraje vzdálenost menší než 2 mm.

2.2. Invazivní karcinomy st. I, IIA, IIB nebo T3 N1 M0

Stav po konzervativní (prs zachovávající) operaci, při negativní SNB

• radioterapie na oblast mammy spolu s cíleným ozářením lůžka tumoru (boost)
• individuálně lze vynechat adjuvantní radioterapii u starších pacientek s dobrými prognostickými faktory (T1, poz. SR, negativní okraje) indikovaných k adjuvantní hormonoterapii s ohledem na celkový stav pacientky a přidružené choroby

Dávky záření

• oblast celé mammy: 46-50 Gy standardní frakcionací 5x2,0 Gy/týden
• dle stavu pacientky a časových možností (věk, plánované přerušení provozu aj.) možno zvážit akcelerovaný režim
  (alfa/beta 3,6 Gy), např.:
  20-22x2,2 Gy, celk. dávka 44,0-48,4 Gy; 9-20x2,3 Gy, celk. dávka 43,7-46,0 Gy;
  16-17x2,5 Gy, celk. dávka 40,0-42,5 Gy; 3-14x3,0 Gy, celk. dávka 39,0-42,0 Gy
• cílené ozáření na oblast lůžka tumoru (boost): elektronový svazek, brzdné záření
• standardní frakcionace 10-20 Gy, 5x2,0 Gy/týden, v případech:
  T1-2 bez rizikových faktorů: 10 Gy/5x2,0 Gy/týden
  neg. okraje (definice viz výše pozn. ), rizikové faktory: 14-16 Gy/5x2,0 Gy/týden
  lobulární, G3, věk pod 40 let, pT3, intralymfatická propagace, pozitivní nebo úzké okraje:
  16-20 Gy/5x2,0 Gy/týden
• dle stavu pacientky a časových možností (věk, plánované přerušení provozu aj.) možno zvážit akcelerovaný režim
  (alfa/beta 3,6 Gy), pro biologicky ekvivalentní dávku 10-20 Gy standardní frakcionací, např.:
  4-7x2,5 Gy, celk. dávka 10,0-17,5 Gy;
  3-5x3,0 Gy, celk. dávka 9,0-15,0 Gy
• HDR brachyterapie 8-12,0 Gy/1 frakce

Stav po konzervativní (prs zachovávající) operaci, při disekci axily
Axilární disekce musí obsahovat odstranění uzlin I. a II. etáže, dle TNM klasifikace minimálně 10 vyšetřených uzlin. Dle doporučení NCCN není po provedené kompletní disekci axily indikována radioterapie axily ani v případě více než čtyř pozitivních uzlin nebo při extrakapsulárním šíření.
Je doporučeno ozáření supraklavikulárních uzlin, uzlin infraklavikulárních a uzlin III. etáže axily. Ozáření oblasti axily nutno zvažovat v případě:
nekompletní disekce axily, při samplingu (mimo negativity SNB), při disekci axilárních uzlin pouze úrovně I, při extrakapsulárním šíření v případě kontraindikace k chemoterapii, ponechání rezidua, lokální recidivě v této oblasti.
Ozáření vnitřních mammárních uzlin je stále kontroverzní, ke zvážení je ozáření těchto uzlin v případě evidentního postižení, pozitivní SNB v této oblasti či lokalizaci primárního tumoru v mediálních kvandrantech.
Více než čtyři pozitivní axilární uzliny radioterapie na oblast mammy s cíleným ozářením lůžka tumoru a ozáření oblasti apexu axily a oblastí nadklíčkových/podklíčkových uzlin.
Celkem 1-3 pozitivní axilární uzliny radioterapie na oblast mammy s cíleným ozářením lůžka tumoru a zvážení ozáření oblasti supraklavikulárních uzlin.

U neg. axilárních uzlin radioterapie na oblast mammy s cíleným ozářením lůžka tumoru.

Adjuvantní radioterapii prsu možno individuálně vynechat u pacientek starších 70 let, s pozitivními estrogenovými receptory, T1 tumorem, u nichž je plánována adjuvantní hormonální terapie.

Stav po radikální mastektomii s disekcí axily
Mezi rizikové faktory lokální recidivy po radikální mastektomii bývá řazeno postižení axilárních uzlin, velikost tumoru více než 4-5 cm, infiltrace kůže či pektorální oblasti. Zvýšené riziko je i u makroskopické multifokality i multicentricity a v případě mladého věku pacientky. Lokální recidiva se nejčastěji vyskytuje v oblasti hrudní stěny, dále v oblasti supra/infraklavikulární (apex axily). Se zvýšeným počtem pozitivních axilárních uzlin se zvyšuje riziko recidivy (apex axily), stejně tak při inadekvátní disekci axily.
Pokud je provedena kompletní disekce axily (I., II. etáž), není doporučována radioterapie na oblast celé axily.
Cílový objem po mastektomii zahrnuje hrudní stěnu, supraklavikulární, infraklavikulární oblast/apex axily.

V případech:

• ≥ 4 pozitivní uzliny ozáření hrudní stěny a supra/infraklavikulární (apex axily),
• 1-3 pozitivní uzliny zvážit ozáření hrudní stěny a supra/infraklavikulární (apex axily), při příznivém nálezu (např. 1-2 mikrometastázy) lze tuto indikaci posoudit individuálně, se zohledněním dalších výše uvedených rizikových faktorů,
• negativní uzliny, nádor >5 cm (pT3) nebo pozitivní okraj ozářit hrudní stěnu, individuálně zvážit ozáření supra/infraklavikulární (apex axily) oblasti,
• negativní uzliny, tumor ≤ 5 cm a těsný okraj <1 mm) ind. zvážit ozáření hrudní stěny,
• negativní uzliny, tumor ≤ 5 cm, okraj ≥1 mm bez radioterapie,
• dále individuálně zvažovat při vyšším riziku lokální či regionální recidivy: více než 25 % pozitivních uzlin, věk pod 45 let, mediální lokalizace tumoru, neg. receptory, multicentricita, nepoměr velikosti prsu a tumoru, u menších prsou tumor i menší 5 cm, méně než 6 vyšetřených uzlin z axily, infiltrace okolních struktur (pT4, např. kůže).

Lokálně pokročilé invazivní karcinomy po neoadjuvantní chemoterapii

• po provedeném chir. výkonu se adj. radioterapie řídí předléčebnou TNM klasifikací, ozařované objemy jsou stejné jako u invazivních karcinomů st. I, IIA, IIB nebo T3 N1 M0.

3. Radioterapie u dalších vybraných histologických typů

3.1. Cystosarcoma phyloides
Histologický grading je nejvýznamnější faktor této choroby. U maligní varianty provedená adjuvantní radioterapie na hrudní stěnu sníží incidenci lokálních recidiv, zároveň však není jistý vliv pooperačního ozáření na délku přežití. Protože je nízká incidence axilárních metastáz, obvykle se nedoporučuje ozařovat axilární uzliny. Indikaci k radioterapii je nutno posuzovat individuálně: u maligních forem s pozitivními či nepopsanými chirurgickými okraji, u lokální recidivy po reexcizi.
Dávka záření mamma či hrudní stěna 50 Gy, boost 10-16 Gy, standardní frakcionací.

3.2. Radioterapie při axilární lymfadenopatii
(adenokarcinom, bez zjištění primárního mammárního nádoru, st. T0 N1b)

• u žen: operace se zvážením pooperační radioterapie, ev. radioterapie na oblast prsu a svodné lymfatické oblasti (axila, nadklíček, podklíček)
  Dávka záření mamma 50 Gy, axilární a nadklíčkové/podklíčkové uzliny 50 Gy standardní frakcionací, cílené ozáření (boost)
  oblasti axily 10-16 Gy.
• u mužů: operace, zvážení pooperační radioterapie na oblast axily

3.3. Karcinom prsu u mužů
Primární stand. léčba pro operabilní karcinom prsu je modifikovaná radikální mastektomie s axilární disekcí s nebo bez pooperační radioterapie. U stadia III je stejný postup jako u žen.
U lokální recidivy: excize nebo radioterapie kombinovaná s chemoterapií.
Vzdálené metastázy: hormonální léčba (orchiektomie, LHRH s nebo bez antiandrogenu, tamoxifen, progesteron), chemoterapie nebo kombinace obou.

3.4. Sarkomy, lymfomy
Léčebné postupy vycházejí z doporučených postupů pro tyto choroby.

4. Paliativní radioterapie

Indikace: pokročilý karcinom prsu, metastatické postižení skeletu, plic, mozku, jater, kůže, lymfatických uzlin event. jiných lokalizací, individuální přístup

Dávky záření: dle lokalizace metastatického postižení, využití hypofrakcionačních či akcelerovaných schémat radioterapie, individuální přístup

5. Načasování radiační léčby (timing)

Adjuvantní radioterapie zahájení do 6 týdnů od operace, pokud není plánována chemoterapie.
Možné zahájení adjuvantní radioterapie s odkladem 2-6 (7) měsíců u pacientek absolvující adjuvantní chemoterapii.
U plánovaného cíleného ozáření malým polem (boost) není z radiobiol. hlediska vhodné přerušování radioterapie, pokud tomu nebrání výrazná postradiační reakce či stav pacientky.
Zevní ozáření může být zahájeno 1-3 dny po aplikaci brachyradioterapie (BRT). Brachyterapie následující zevní ozáření se provádí po zklidnění kožní reakce.
Rekonstrukční operace individuálně hodnotit, nejlépe až 18-24 měsíců po ukončení radioterapie.
Efekt kurativní radioterapie se hodnotí 2-3 měsíce po ukončení ozařování (palpačně, MG či UZ vyšetření).

6. Brachyradioterapie

Indikace brachyterapeutického cíleného ozáření (boost) pacientky s objemnějšími prsy a tumory v hloubce >3-4 cm pod kůží, vhodné u mikroskopicky pozitivního onemocnění v okraji resekátu nebo neznámými okraji nebo extenzivní intraduktální karcinom (EIC).
Aplikace není vhodná u tumoru v blízkosti žeber a kůže. Vzdálenost od těchto kritických orgánů musí být minimálně 1-2 cm.