Konference: 2011 2. pražské mezioborové onkologické kolokvium
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Prezentace
Číslo abstraktu: 020
Autoři: Doc. MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D.
Úvod
Prognóza karcinomu prsu, stejně jako většiny maligních nádorů, je určena systémovým metastazováním. Metastazující karcinom prsu je heterogenní onemocnění s velkou variací klinických scénářů, které zahrnují solitární metastázy, více metastáz v jednom orgánu a také difuzní onemocnění s postižením více orgánů. Určující pro osud nemocné je délka volného intervalu, počet metastáz a lokální komplikace. Přestože s výskytem vzdálených metastáz se pacient dostává do stadia, kdy onemocnění nelze vyléčit, nemělo by to znamenat terapeutickou beznaděj a terapeutický nihilismus. Cílem snažení je prodloužení života, což se s moderní komplexní léčbou zvolna daří a každoročně se snižuje riziko úmrtí o 1-2%. Nezanedbatelným úkolem léčby metastazujícího karcinomu prsu je zvýšení kvality života. Skupina pacientů reprezentovaná oligometastatickým onemocněním - termín, který poprvé použil Hellman v roce 1994, si zasluhuje zvýšenou pozornost, protože tito nemocní mohou profitovat z intenzivní komplexní lokální a systémové léčby. Jedná se o omezenou, potenciálně kurabilní skupinu nemocných stadia IV, jež představuje asi 1-10% nově diagnostikovaných karcinomů prsu. Tento malý, avšak velmi důležitý soubor se solitárními metastázami, může díky agresivní komplexní léčbě dosáhnout i kompletní remise a dlouhodobého přežívání.
Klinické příznaky metastazujícího karcinomu
Mnohočetné jaterní a plicní metastázy zůstávají dlouho klinicky němé. Metastázy jsou diagnostikovány v rámci následného sledování a dispenzární péče. Mozkové nebo osteoklastické metastázy ve skeletu, na rozdíl od plicních a jaterních metastáz, způsobují symptomy, které poměrně časně určují svůj původ. Stejně jako je diskutován přínos lokální terapie metastáz, tak je diskutováno intenzivní diagnostické úsilí, které má vést k časnému odhalení vlastních metastáz.
Léčení
Obtížně předvídatelné chování metastazujícího karcinomu vychází z biologické heterogenity nemoci. V současnosti je největším úkolem výzkumu přesně identifikovat jednotlivé subtypy nádoru tak, aby stávající léčebné možnosti byly pro pacientky přínosné. V léčbě oligometastáz je nezbytně nutné přesně diagnostikovat rozsah onemocnění, potvrdit, nebo vyloučit, že se jedná o solitární metastázu a určit vývoj onemocnění. Rozhodnutí o zařazení chirurgické léčby do komplexní terapie metastazujícího karcinomu by mělo vycházet z dokonalých znalostí každého individuálního případu, typu nádoru, lokalizace a počtu metastáz. Na základě získaných informací je nutné zvážit předpokládaný přínos chirurgického výkonu. V neposlední řadě by pacientky měly být koncentrovány v chirurgických centrech zabývajících se danou problematikou. Jen specializovaná pracoviště mohou plně využít všech nových metod, které byly do chirurgické terapie nádorů v současnosti uvedeny. Moderní onkochirurgie nyní disponuje velkým množstvím klasických i nových miniinvazivních postupů, kterou mohou být uplatněny v chirurgii metastáz. Zlepšení výsledků systémové terapie se také podílí na zlepšení výsledků lokální chirurgické terapie metastáz, takže tato možnost by ve vybraných případech měla být využita.
Chirurgie primárního tumoru s přítomností metastáz
Klasicky je tato skupina léčena systémovou terapií. Lokální terapie je omezena na případy, kdy hrozí ztráta kontroly nad lokálním nálezem na prsu, což je následováno snížením kvality života. Na prsu jsou prováděny limitované výkony odstraňující primární nádor. V případech metastazujícího karcinomu je diskutován vliv výkonu na primárním nádoru na vlastní průběh nemoci. V literatuře jsou uváděny argumenty a zkušenosti, které zdůvodňují pozitivní vliv těchto výkonů na vývoj onemocnění. Odstraněním primárního nádoru je odstraněn zdroj další diseminace nádoru, snižuje se riziko vzniku chemorezistence, a zvyšuje se tak účinnost systémové terapie. Pozitivní účinek debulking chirurgie byl prokázán také u jiných nádorů (ovarium). Výsledky studií však podporují i v těchto případech kompletní odstranění primárního nádoru, protože v případě pozitivních resekčních okrajů se blahodárný účinek výkonu ztrácí. Zvláště v této oblasti je potřeba randomizovaných studií, aby byl potvrzen smysl výkonu na primárním tumoru.
Metastazování do kostí
Karcinom prsu nejčastěji metastazuje do kostí. Metastazuje do hrudní páteře, do pánve a lumbální páteře v 50%, následuje postižení žeber ve 40%, femuru v 30% a humeru v 18%. Prognóza kostních metastáz je lepší než u viscerálních, avšak je velmi těžké přesně diagnostikovat izolovanou kostní metastázu. Kostní metastázy mamárního karcinomu jsou zpravidla osteolytické. Jsou diagnostikovány na základě výrazné algické symptomatologie, kterou trpí až 80% pacientek. Metastázy se projevují také častými patologickými frakturami nebo hrozícími frakturami (25%). Soubory operovaných pacientek s izolovanou metastázou jsou velmi malé a jejich chirurgická terapie se neprojevila prodloužením délky života. Chirurgie kostních metastáz má proto hlavně paliativní charakter s cílem zvýšení kvality života v případech patologických fraktur, nebo stabilizace páteře jako prevence spinální léze, protože kompresivní fraktury obratlů se vyskytují až v 8%. Chirurgie kostních metastáz nabízí v současnosti celou škálu možností, jak situaci řešit s využitím klasických i moderních mininvazivních metod.
Metastazování do plic
Účinnost chirurgického léčení plicních metastáz nebyla potvrzena randomizovanou studií. Mezinárodní registr plicních metastáz všech nádorů zahrnuje 5 000 tumorů. Registr zahrnuje 467 metastáz karcinomu prsu a v 84% bylo možné provést kompletní resekci s mediánem přežití 37 měsíců. Metastázy karcinomu prsu mají lepší prognózu než metastázy karcinomu plic nebo melanomu, ale horší než u kolorektálního nebo renálního karcinomu. Prognóza se však odvíjí od délky volného intervalu a počtu metastáz. Přirozeně nejlepší prognózu má jedna plicní metastáza. Plicní výkon ovšem má také diagnostickou cenu k vyloučení souběžného plicního nádoru nebo benigního nálezu na plicích.
Metastazování do jater
Chirurgická terapie jaterních metastáz může být při dodržení přísných indikačních zásad a v případě solitární léze spojena s terapeutickým přínosem pro pacienta. Jaterní metastázy však většinou nepředstavují první lokalizaci metastáz karcinomu prsu. Před plánovanou laparotomií by měla být provedena diagnostická laparoskopie. Často se shluk satelitních lézí v předoperační diagnostice zobrazí jako solitární metastáza, což potom neumožňuje resekci R0, která má největší naději na úspěch. Medián přežití se v literatuře pohybuje od 14 do 63 měsíců. Na rozdíl od plicních metastáz, kdy recidivy se objevují mimo plíce, po resekci jaterních metastáz se recidivy objevují převážně opět v játrech. Mnohdy je možné provést i opakovanou resekci. V terapii je stejně jako u jiných jaterních lézí možné využít radiofrekvenční ablaci.
Metastazování do mozku
Mozkové metastázy se většinou manifestují symptomatologií nitrolebního přetlaku. Ten se může projevovat bolestmi hlavy a nenadálými atakami křečí nebo neurologickým deficitem. Prognóza při diagnóze mozkových metastáz je většinou špatná. Radioterapie prodlužuje průměrnou dobu přežití asi na 26 týdnů oproti 5 týdnům u čistě symptomatické terapie. V případě solitární mozkové metastázy ale existuje možnost chirurgické léčby. Po resekci byla pozorována průměrná doba přežití přes 80 týdnů. Díky současné aktinoterapii může být doba přežití ještě zlepšena.
Závěr
Malá, avšak velmi důležitá, skupina pacientů s oligometastázami může díky intenzivní komplexní léčbě dosáhnout dlouhodobého přežívání. Nové studie zaměřené na pacienty s oligometastázami by měly identifikovat typy nádorů, u kterých agresivní terapie bude efektivně využita.
e-mail: gatekj@nemocniceatlas.cz
Prognóza karcinomu prsu, stejně jako většiny maligních nádorů, je určena systémovým metastazováním. Metastazující karcinom prsu je heterogenní onemocnění s velkou variací klinických scénářů, které zahrnují solitární metastázy, více metastáz v jednom orgánu a také difuzní onemocnění s postižením více orgánů. Určující pro osud nemocné je délka volného intervalu, počet metastáz a lokální komplikace. Přestože s výskytem vzdálených metastáz se pacient dostává do stadia, kdy onemocnění nelze vyléčit, nemělo by to znamenat terapeutickou beznaděj a terapeutický nihilismus. Cílem snažení je prodloužení života, což se s moderní komplexní léčbou zvolna daří a každoročně se snižuje riziko úmrtí o 1-2%. Nezanedbatelným úkolem léčby metastazujícího karcinomu prsu je zvýšení kvality života. Skupina pacientů reprezentovaná oligometastatickým onemocněním - termín, který poprvé použil Hellman v roce 1994, si zasluhuje zvýšenou pozornost, protože tito nemocní mohou profitovat z intenzivní komplexní lokální a systémové léčby. Jedná se o omezenou, potenciálně kurabilní skupinu nemocných stadia IV, jež představuje asi 1-10% nově diagnostikovaných karcinomů prsu. Tento malý, avšak velmi důležitý soubor se solitárními metastázami, může díky agresivní komplexní léčbě dosáhnout i kompletní remise a dlouhodobého přežívání.
Klinické příznaky metastazujícího karcinomu
Mnohočetné jaterní a plicní metastázy zůstávají dlouho klinicky němé. Metastázy jsou diagnostikovány v rámci následného sledování a dispenzární péče. Mozkové nebo osteoklastické metastázy ve skeletu, na rozdíl od plicních a jaterních metastáz, způsobují symptomy, které poměrně časně určují svůj původ. Stejně jako je diskutován přínos lokální terapie metastáz, tak je diskutováno intenzivní diagnostické úsilí, které má vést k časnému odhalení vlastních metastáz.
Léčení
Obtížně předvídatelné chování metastazujícího karcinomu vychází z biologické heterogenity nemoci. V současnosti je největším úkolem výzkumu přesně identifikovat jednotlivé subtypy nádoru tak, aby stávající léčebné možnosti byly pro pacientky přínosné. V léčbě oligometastáz je nezbytně nutné přesně diagnostikovat rozsah onemocnění, potvrdit, nebo vyloučit, že se jedná o solitární metastázu a určit vývoj onemocnění. Rozhodnutí o zařazení chirurgické léčby do komplexní terapie metastazujícího karcinomu by mělo vycházet z dokonalých znalostí každého individuálního případu, typu nádoru, lokalizace a počtu metastáz. Na základě získaných informací je nutné zvážit předpokládaný přínos chirurgického výkonu. V neposlední řadě by pacientky měly být koncentrovány v chirurgických centrech zabývajících se danou problematikou. Jen specializovaná pracoviště mohou plně využít všech nových metod, které byly do chirurgické terapie nádorů v současnosti uvedeny. Moderní onkochirurgie nyní disponuje velkým množstvím klasických i nových miniinvazivních postupů, kterou mohou být uplatněny v chirurgii metastáz. Zlepšení výsledků systémové terapie se také podílí na zlepšení výsledků lokální chirurgické terapie metastáz, takže tato možnost by ve vybraných případech měla být využita.
Chirurgie primárního tumoru s přítomností metastáz
Klasicky je tato skupina léčena systémovou terapií. Lokální terapie je omezena na případy, kdy hrozí ztráta kontroly nad lokálním nálezem na prsu, což je následováno snížením kvality života. Na prsu jsou prováděny limitované výkony odstraňující primární nádor. V případech metastazujícího karcinomu je diskutován vliv výkonu na primárním nádoru na vlastní průběh nemoci. V literatuře jsou uváděny argumenty a zkušenosti, které zdůvodňují pozitivní vliv těchto výkonů na vývoj onemocnění. Odstraněním primárního nádoru je odstraněn zdroj další diseminace nádoru, snižuje se riziko vzniku chemorezistence, a zvyšuje se tak účinnost systémové terapie. Pozitivní účinek debulking chirurgie byl prokázán také u jiných nádorů (ovarium). Výsledky studií však podporují i v těchto případech kompletní odstranění primárního nádoru, protože v případě pozitivních resekčních okrajů se blahodárný účinek výkonu ztrácí. Zvláště v této oblasti je potřeba randomizovaných studií, aby byl potvrzen smysl výkonu na primárním tumoru.
Metastazování do kostí
Karcinom prsu nejčastěji metastazuje do kostí. Metastazuje do hrudní páteře, do pánve a lumbální páteře v 50%, následuje postižení žeber ve 40%, femuru v 30% a humeru v 18%. Prognóza kostních metastáz je lepší než u viscerálních, avšak je velmi těžké přesně diagnostikovat izolovanou kostní metastázu. Kostní metastázy mamárního karcinomu jsou zpravidla osteolytické. Jsou diagnostikovány na základě výrazné algické symptomatologie, kterou trpí až 80% pacientek. Metastázy se projevují také častými patologickými frakturami nebo hrozícími frakturami (25%). Soubory operovaných pacientek s izolovanou metastázou jsou velmi malé a jejich chirurgická terapie se neprojevila prodloužením délky života. Chirurgie kostních metastáz má proto hlavně paliativní charakter s cílem zvýšení kvality života v případech patologických fraktur, nebo stabilizace páteře jako prevence spinální léze, protože kompresivní fraktury obratlů se vyskytují až v 8%. Chirurgie kostních metastáz nabízí v současnosti celou škálu možností, jak situaci řešit s využitím klasických i moderních mininvazivních metod.
Metastazování do plic
Účinnost chirurgického léčení plicních metastáz nebyla potvrzena randomizovanou studií. Mezinárodní registr plicních metastáz všech nádorů zahrnuje 5 000 tumorů. Registr zahrnuje 467 metastáz karcinomu prsu a v 84% bylo možné provést kompletní resekci s mediánem přežití 37 měsíců. Metastázy karcinomu prsu mají lepší prognózu než metastázy karcinomu plic nebo melanomu, ale horší než u kolorektálního nebo renálního karcinomu. Prognóza se však odvíjí od délky volného intervalu a počtu metastáz. Přirozeně nejlepší prognózu má jedna plicní metastáza. Plicní výkon ovšem má také diagnostickou cenu k vyloučení souběžného plicního nádoru nebo benigního nálezu na plicích.
Metastazování do jater
Chirurgická terapie jaterních metastáz může být při dodržení přísných indikačních zásad a v případě solitární léze spojena s terapeutickým přínosem pro pacienta. Jaterní metastázy však většinou nepředstavují první lokalizaci metastáz karcinomu prsu. Před plánovanou laparotomií by měla být provedena diagnostická laparoskopie. Často se shluk satelitních lézí v předoperační diagnostice zobrazí jako solitární metastáza, což potom neumožňuje resekci R0, která má největší naději na úspěch. Medián přežití se v literatuře pohybuje od 14 do 63 měsíců. Na rozdíl od plicních metastáz, kdy recidivy se objevují mimo plíce, po resekci jaterních metastáz se recidivy objevují převážně opět v játrech. Mnohdy je možné provést i opakovanou resekci. V terapii je stejně jako u jiných jaterních lézí možné využít radiofrekvenční ablaci.
Metastazování do mozku
Mozkové metastázy se většinou manifestují symptomatologií nitrolebního přetlaku. Ten se může projevovat bolestmi hlavy a nenadálými atakami křečí nebo neurologickým deficitem. Prognóza při diagnóze mozkových metastáz je většinou špatná. Radioterapie prodlužuje průměrnou dobu přežití asi na 26 týdnů oproti 5 týdnům u čistě symptomatické terapie. V případě solitární mozkové metastázy ale existuje možnost chirurgické léčby. Po resekci byla pozorována průměrná doba přežití přes 80 týdnů. Díky současné aktinoterapii může být doba přežití ještě zlepšena.
Závěr
Malá, avšak velmi důležitá, skupina pacientů s oligometastázami může díky intenzivní komplexní léčbě dosáhnout dlouhodobého přežívání. Nové studie zaměřené na pacienty s oligometastázami by měly identifikovat typy nádorů, u kterých agresivní terapie bude efektivně využita.
e-mail: gatekj@nemocniceatlas.cz
Datum přednesení příspěvku: 28. 1. 2011
